病例分析眼科门诊记录病例示范

复诊记录

1991-9-18  急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。

体检  视力 右眼0.1

右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm.

测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)

左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)

处理

1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid

2.其他口服药物同前。

祝雷

（韩志明  朱莉  奚寿增修订）

急诊记录（三）

姓名 张银生 性别 男 年龄 58        门诊号  920217

初诊记录

1992-2-27  21：00  左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。

体检  视力 右眼0.8  左眼  指数/10cm

右眼  外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

左眼  上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点～2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。指测眼压T₊₂。

处理

立即入院

初步诊断

左眼部钝挫伤

1.继发性青光眼  2. 前房积血（++） 3.晶体半脱位  4.虹膜根部断离  5.玻璃体积血 

6.角膜擦伤  7.球结膜裂伤，结膜下出血  8.上下睑皮下出血

李建

出院小结

1992-3-17  患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。目前左眼视力1m指数，+10.00DS→2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院，共住院19日。

出院诊断

1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑

2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，双眼

3.白内障，老年性，初发期，双眼

4.老视，右眼

5.高血压病Ⅱ期，原发性；视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼。

6.残冠|5，龋病6|

嘱咐

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d

2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d

3.安妥碘0.4g1M 1/d

4.Vit C 0.2g 3/d

5.避免剧烈运动，1周后复诊

李如初/祝雷

复诊记录

1992-3-24

左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左眼无疼痛感，时有异物感，分泌物较多。

体检  视力  右眼0.8  左眼  指数+1m+10.00  DS→0.2

左眼结膜轻度充血，上角角巩缘线部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，药物性散大，玻璃体下部絮状混浊，眼底无异常发现。

眼压  右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa

处理

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d

2.Vit C0.2g 3/d

3.ATP 20mg 3/d

4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d

祝雷

（奚寿增修订）

临床医学病历书写示范

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