病例分析骨科（矫形外科）门诊记录病例示范

第二十四节 骨科（矫形外科）门诊记录

急诊记录（一）

姓名 袁立民 性别 男 年龄 33     门诊号 910503

初诊记录

1991-5-30  21：00

患者今晚8时许工作中失慎左小腿误踩快速转动的机器皮带上，立即被拉跌于地，觉左小腿剧痛单腿站立及行走。无其他不适。被同事抬送本院急诊。未经其他处理，过去身体健康。

体检  一般情况佳，T37℃，R16/min,P80/min,BP14.5/9.3kPa，头部及五官器无特殊，颈部柔软，心、肺及腹部无异常。左小腿中段显著肿胀、压痛，有假关节现象，皮肤完整，两侧足背动脉搏动及趾端血均无异常发现。其余体部未发现损伤。

处理

1.左下肢夹板固定

2.急诊摄X线片：左胫骨中1/3及腓骨上端骨折

3.住院

初步诊断

1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

王定辉

出院小结

1991-5-29  男性33岁患者于本月3日左小腿被迅速转动的皮带拉跌，致左胫、腓骨闭合性骨折，急诊入院，住院后经局麻下闭合复位，左跟骨牵引3周，作下肢石膏固定，经过顺利，骨折对位良好，今日出院，共住院26天。

出院诊断

1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

嘱咐

1.经常作功能活动，暂不负重。

2.如无肿、痛或异常变化，则1个月后门诊复查，否则提早来诊。

朱大亮/王友辉

复诊记录

1991-6-29  闭合性左胫、腓骨骨折已经2个月。

患者于今年5月3日因左小腿骨折急诊入院，经石膏固定等处理出院后已满1月，出院后经常作四肢功能活动，无疼痛或其他不适，饮食、大小便均如常。

体检  一般情况良好，左小肢管形石膏固定良好，趾端感觉、血运均无异常。

处理

1.继续石膏固定及功能活动

2.如无肿痛等特殊变化，则3-4周后复诊

李立

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