病例分析骨科（矫形外科）门诊记录病例示范

1991-7-20  左胫、腓骨骨折、石膏固定已约11周。石膏固定良好，患肢无肿痛，间接震痛阴性。

处理

1.拆除石膏，患肢摄X线片，检示骨折部对位良好及初步愈合。

2.回家休息，逐步开始患肢下地活动

3.半月后复诊及摄X线片复查

李立

（张文林）

急诊记录（二）

姓名 王淑英 性别 女 年龄  55    门诊号 911005

1991-10-5  19：30右手跌伤1小时。

患者于1小时前走过大街失慎跌倒，右手撑地，当即腕部肿、痛、腕部活动时疼痛加剧，去某街道医作X线检查，诊断为“骨折”，未作任何处理，即来我院急诊。医 学 全 在线 www.lindalemus.com

体检  一般情况尚好。右手腕呈“餐叉”畸形，局部肿胀，桡骨远端环压痛+，前臂纵轴压痛+，腕关节伸屈活动受限。五指活动及感觉正常，末梢血运好。

处理

1.于骨折处注入1%普鲁卡因10ml作血肿内麻醉。手法复位，有前臂石膏托三点加压塑形，固定腕于功能位

2.去痛片^#20 S.^#1tid

3.三七伤药片2瓶，S.^#3tid

4.回家后患肢悬吊3天，并作五指伸屈活动

5.患肢如有剧痛或麻木，可随时来院复诊。

6.伤后7天来院复诊

诊断

桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折），右

江辉

（李家顺）

门诊记录

姓名 张强俊 性别 男 年龄 50      门诊号 911009

初诊记录

1991-10-9 右肩疼痛、活动困难1个月。

患者1个月前无明显诱因自觉右肩周围疼痛，继而活动困难；虽每日晨起作右肩划圈活动，服用去痛片，仍无好转。发病以来，局部无红、肿，四肢其他关节亦无异常发现。

平素身体健康，无上述类似病史。

体检  一般情况尚好，右肩外形正常，三角肌比健侧略萎缩，肩周肌肉有广泛压痛，肩关节外展、前举、后伸均受限。颈部活动好，右肘、腕关节正常，右手五指活动及感觉亦正常。

X线片  右肱骨大结节处骨质密度减低，其他无异常发现。

检验  ESR5mm/h,Anti-hemolysin O 1500U,RF 。

处理

1.抗炎松25mg×40，S.25mg tid

2.每天作右肩外展活动练习3次，每次10min

3.2周后门诊复查  

诊断

肩关节周围炎（冻结肩），右

沈大中

临床医学病历书写示范

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