病例分析整形外科门诊记录病例示范

第二十三节 整形外科门诊记录

门诊记录

姓名  李玉兰  性别  女  年龄 30  门诊号920201

初诊记录

1992-2-1  颈部烧伤后疤痕，影响抬头及左右转动1年。

 一年前工作中失慎火焰烧伤颈部及双手，烧伤总面积约9%，深度不许。经当地医院急诊收治，伤手2周双手背创面自愈，手部活动不受限。颈前部创面经换药2个月方完全愈合，但颈前部遗留疤痕，因疤痕牵拉妨碍抬头及左右转动，故来院要求手术治疗，希望在抬头及左右转动时免除疤痕牵拉。

检查  颈前有一片疤痕，约17×8cm，呈黄褐色，明显隆起于皮肤，凹凸不平，质略硬，基底可移动。由于颈部被疤痕牵拉，抬头及左右转动受限，下唇有轻度外翻。

处理

1.疤痕切除+胸前皮瓣转移术

2.待床住院

诊断

颈部疤痕挛缩，烧伤后

高为华

出院小结

1991-3-14  患者女性30岁因颈部烧伤后疤痕挛缩，妨碍抬头及颈部左右转动，于今年2月11日入院治疗。入院后于2月16日疤痕切除，胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术。术后30天拆线，创口愈合良好，皮瓣及皮片全部成活，头部左右转动与抬头无牵拉，下唇也不外翻，功能及外貌恢复满意，供皮区亦已痊愈。今日出院，共住院33天。医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

出院诊断  颈部疤痕挛缩，烧伤后，已治愈。

嘱咐  出院后继续应用颈围，注意加强锻炼，防止皮片收缩。供皮区弹性绷带压迫，2周后门诊复查。

高青华

复诊记录

1991-3-28

患者颈部疤痕挛缩，经整形手术后，效果满意，无其他不适。

处理  继续应用颈围3～6个月。

高为华

（袁相斌）

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