病例分析烧伤门诊及急诊记录病例示范

出院诊断

1.烧伤，特重度

2.烧伤性休克

3.吸入性损伤，轻度

嘱咐

1.注意保护术区

2.加强功能锻炼

3.门诊定期复查

王风

复诊、随访记录

1992-2-28  左手4、5指对掌困难，要求治疗。

患者去年因火焰烧伤致面、颈、两上肢和大腿烧伤，Ⅱ°和Ⅲ°总面积64%，经治疗后创面已愈合，现遗留左手4、5手指背屈，不能握物，要求治疗。医 学 全在线 www.lindalemus.com

体检  一般情况好，创面已愈合。左手4、5指掌指关节背屈畸形，远端一、二指间关节屈曲挛缩，可活动。

处理

1.前臂石膏功能支架，牵引4、5指，方向掌心。

2.注意各关节功能锻炼。

诊断

四、五指屈曲挛缩，烧伤后，左

肖明

门诊记录

姓名 杨凤  性别 女 年龄 30      门诊号  911230

初诊记录

1991-12-30  左前臂烫伤1天。

患者昨晚煮饭失慎被沸水烫伤左前臂，当时剧痛，皮肤发红，夜间出现水疱。伤后自用麻油涂布，因伤处疼痛、肿胀，前来就诊。

体检  全身一般情况好，痛苦面容，左前臂轻度肿胀，前臂散在水疱13个，大小不等，创面潮红，湿润。

处理

1.消毒生理盐水冲洗患部创面，纱布吸干，剪破大水疱

2.涂湿润烧伤膏一层，厚约1mm，3/日，暴露

诊断

1.烧伤，浅Ⅱ°，2%，左前臂

肖明

（刘麒  修订）

临床医学病历书写示范

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