病例分析肾移植门诊记录病例示范

第二十一节 肾移植门诊记录

门诊记录

姓名 王军生 性别 男 年龄 25      门诊号 910608

初诊记录

1991-6-8  反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6月。

患者自幼常感冒、扁桃体炎，1981年1月于一次咽痛、发热后2天出现眼观血尿、颜面浮肿、腰酸胀痛，尿少约300ml/日。经合肥医院检查为急性肾炎，用抗生系、激素、利尿剂等治疗，1周后血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白、红白细胞仍存在。劳累后可见颜面浮肿，休息即退。1989年10月经常颜面及下肢浮肿，纳差、乏力、消瘦，面色蜡黄，下肢肌肉抽搐，尿量减400ml/日左右。在合肥医院检查血压、血红蛋白、肌酐、尿素氮、CO₂结合力，诊断为“尿毒症”，曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗，因效果不明显，于今年1月转来上海东海医院，该院查知尿蛋白++，血肌酐1193μmol/L，尿素氮29.2mmol/L，血红蛋白50g/L，行口服药物透析，效果欠佳。4月2日左右前臂动脉内瘘术，5月3日起血透，每周3次，共14次。目前尿量300ml/d，血肌酐919.9μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，拟施行同种异体肾移植术，转入本院。

体检  T36.8℃,P90/min,R18/min,BP20/12kPa(150/90mmHg)，贫血貌，神清，头部五官器正常，颈软，甲状腺不肿大，心、肺正常，但心尖部有Ⅱ级收缩期杂音。腹平软，肝、脾未触及。四肢关节无异常。泌尿生殖器无异常。医 学 全 在线 www.lindalemus.com

检验  血常规Hb50g/L,RBC1.7×10¹²/L,WBC3.7×10⁹/L,N86%,L14%,尿常规蛋白++，rbc10～25/HP,wbc10～15/HP,比重1.010。

处理

住院。

初步诊断

1.慢性肾炎，尿毒症

2.肾性贫血

文江川/朱正明

出院小结

1991-2-10  患者经确诊为慢性肾炎、尿毒症，于今年6月8日由东海医院转入本院，次日上午行同种异体肾移植术，术程顺利，移植肾血运重建后2min明显排尿，第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异，经用甲基氢化泼尼松冲击后，病情好转。现一般情况好，今日出院。共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下表。

文江川/朱正明

X线片号910101           肾移植病人出院情况及注意事项    （门诊号910608   住院号151494）  

出院时情况