病例分析泌尿外科门诊记录病例示范

第二十节 泌尿外科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 赵大强 性别 男 年龄 62       门诊号920220

初诊记录

1992-2-20  眼观血尿2天。

患者于昨天上午明显诱因突然发现血尿，尿呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷、发热。3年来有夜尿增多，排尿费力、尿淋沥，但无血尿史。昨日下午到中心医院就诊，肌注安络血，不见好转，今日仍有血尿。

体检  T36.4℃,P80/min,R16/min,血压18/10.7kPa，一般情况正常，头颅、五官器、颈、胸均正常，心、肺均无特殊，腹平软，肝、脾不肿大，无压痛。双肾未触及，双侧输尿管无压痛，阴茎、阴囊正常，挤压阴茎未见分泌物自尿道口溢出，右侧附睾尾部有黄豆大小硬结，不移动，有轻压痛。

肛门直肠指诊  前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

检验  尿常规  蛋白+，红细胞30～50/Hp，白细胞1～2/Hp。

处理

1.安络血10mg 肌注，2/d 

  维生素K38mg肌注，2/d

2.预约膀胱镜检查，2周后复诊

初步诊断

1.血尿、膀胱肿瘤？

2.前列腺肥大

3.附睾结核，右？

文江州

复诊记录

1992-3-4  上月20日因血尿2天来诊，经肌注安络血及维生素K3，2天后血尿消失，但此后血尿时有时无。

膀胱镜检查  左侧输尿管口上方3cm处有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物一个，蒂部甚短，其余皆正常，拟诊膀胱肿瘤。医 学 全 在线 www.lindalemus.com

处理  住院手术。

文江州

出院小结

1992-4-4  患者62岁，男性，工人，因间歇性眼观血尿半月余，经门诊膀胱镜发现左侧输尿管中上方3cm处有菜花样肿瘤1个，拟诊膀胱乳头瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于3月6日入院。于3月18日在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术，见肿瘤球形直径2.5cm，蒂长0.5cm，在距蒂根部1.5cm处切除肿瘤。病理检查为膀胱移行上皮乳头状癌，I级。术后7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管，目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。关于前列腺肥大及附睾疑似结核，因无明显症状，病人拒绝手术，可暂用药物治疗，门诊观察。今日出院，共住院28天。

出院诊断

1.膀胱乳头状癌，I级

2.前列腺肥大，Ⅱ°

3.附睾结核，右侧？

嘱咐

1.定期复查尿常规。

2.3个月后膀胱镜复查。

3.塞替哌50mg加生理盐水40ml，行膀胱内灌注治疗，每周1次，如白细胞计数＜3×10⁹/L，即停止灌注。

4.有关前列腺肥大及右侧附睾结节 ，可门诊随访观察，酌情处理。

黄照新/陈大音

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