病例分析胸部外科门诊记录病例示范

第十九节 胸部外科门诊记录

门诊记录

姓名 赵树森 性别 男 年龄 58      门诊号 920122

初诊记录

1992-1-22  刺激性咳嗽3月余，痰中带血丝伴发热1月余。

患者于去年10月初出现阵发性呛咳，有少量痰液，且伴右侧胸闷不适，并觉发热。当时在本厂医务室医治，服用止咳药片，未见明显效果。去年12月中旬开始痰中间断出现少量鲜红血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。经浙江温州市人民医院摄胸片，认为“右上肺不张”，用青、链霉素肌注治疗，1周后热退，但仍有咳嗽、咯痰、气急和痰中带血。父于31年前死于“肺结核”，其他家属无肺结核病史。

体检  体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa，一般情况正常，表浅淋巴结不肿大，五官器正常，颈部正常，胸廓无特殊，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位无特殊。心脏未见异常，P₂＞A₂.

检验 血、尿、粪常规无异常，痰液找癌细胞一次阴性。

X线胸片正侧位及体层片发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。

处理

入院诊治

初步诊断

   1.肺不张，右上叶

   2.支气管肺癌，右上叶

吴申常

出院小结医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

1992-2-29  男性工人，58岁，因刺激性呛咳3月，痰中带血伴发热月余，经X线胸片显示右上叶肺不张、疑有支气管肺癌于上月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变，右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处有2×2cm肿块，质硬，病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵膈淋巴结无转移。术后曾用化疗环鳞酰胺静滴治疗2次，目前一般情况良好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液。血常规正常。明晨出院，共住院39天。

出院诊断

1.支气管肺癌，原发性鳞状上皮型，右上叶T3N0M0Ⅱ期

2.肺不张，右上叶

3.龋病6|78。

建议

1.继续化疗：50%葡萄糖液500ml+环磷酰胺40mg+5-Fu500mg维生素B6100mg静滴，1周。

2.化疗期间查白细胞计数每周1次，如＜4×10⁹/L，宜即时停止化疗。

3.3个月后X线胸片复查，龋病可去口腔科门诊诊治。

4.门诊随访。

申少常/陈素芝

复诊、随访记录

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