病例分析胸部外科门诊记录病例示范

1992-6-10  患者右上气管肺癌，鳞型，Ⅱ期，在本院行右上肺叶切除术后3月余。

出院后一直在家休养，体力逐步恢复，呼吸平稳，无咳嗽、咯痰，有时右胸部切口有麻木感。术后共化疗12次（50%葡萄糖液500ml+环磷酰胺400mg+5-Fu500mg，1/周），白细胞计数在4.2～5.3×10⁹/L。

体检  体温37℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压15/10kPa，一般情况正常，表浅淋巴结不肿大。右胸手术切口愈合好、平整。右上胸呼吸音偏低，两侧呼吸音清，无罗音。心律齐，余无异常。

检验  白细胞计数4.5×10⁹/L。

X线胸片正侧位显示右侧胸膜略增厚，余肺膨胀好，两侧无胸腔积液。

处理

1.按原方案继续化疗。

2.茜草双酯0.2g 3/日

吴申常

门诊记录

姓名 韩知音 性别 女 年龄 48      门诊号910815

初诊记录

1991-8-15  咳嗽、痰血2月余。

患者自今年6月开始咳嗽，痰量不多，白色泡沫状，间断地发现痰中带有鲜红色血丝。无胸痛，无发热。曾服止咳糖浆、麦迪霉素等药，症状未减轻。于8月2日在地段医院胸透发现“左上肺块影”。

吸烟史30年，每日20支。无肿瘤家族史。

体检  一般情况佳，锁骨上淋巴结未触及，全身关节无肿大，有轻度杵状指、趾。颈静脉不怒张，气管居中。两肺呼吸音正常，未闻及干、湿性罗音。心律齐，无杂音。腹部检查未见异常。

处理

1.胸部平片，正侧位

2.痰找癌细胞×3天

3.纤维支气管镜检查

初步诊断

支气管肺癌，左上？

吴申常/余立华

急诊记录

姓名 杨泰山 性别 男 年龄 26     门诊号 910813

1991-8-13  10:30 从2米高处跌落堕地已半小时，右胸痛。

患者今晨在维修房屋时，不慎从2m高处木架上跌落坠地。右胸着地，并撞击在一木板上，当时右胸剧痛，呼吸困难。无昏迷，无呕吐，即被同伴送来本院急诊。

体检  神清，面色苍白，脉搏104/min，呼吸36/min，急促，血压12/9.3kPa(90/70mmHg)。头部、面部无擦伤，无血肿。气管轻度左移。右胸壁外侧皮肤擦伤约10×8cm2，右侧呼吸运动略减弱，无明显反常呼吸运动。颈、胸部皮下未触及捻发音。右腑前线第6~7肋骨处压痛明显，并触及骨摩擦音，间接压痛阳性。叩诊右下胸呈实者，右肺呼吸音偏低，未闻及罗音，左肺呼吸音正常。心律剂，无杂音。腹软，无压痛，肝、脾区无叩击痛。脊柱、四肢无压痛，活动自如。医 学 全在线 www.lindalemus.com

检验  1.血像Hb105g/L,WBC6.4×10⁹/L,N76%,L24%。

   2.尿常规  正常。

   3.胸片右第6、7肋骨骨折，右侧胸腔积液达第6肋间。

处理

1.右胸腔闭式引流

2.配血600ml，即

3.5%GS（葡萄糖液）500ml+Vit C1.0 VD stat

4.706代血浆500mlBD stat

5.入院

初步诊断

1.胸部闭合伤，右

2.肋骨骨折，右第6、7肋

3.血胸，右

吴申常/江少珊

（徐志飞）

临床医学病历书写示范

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