病例分析神经外科门诊记录病例示范

第十八节 神经外科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 郑金娥 性别 女 年龄 30     门诊号910508

初诊记录

1991-5-8  右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年。

患者于1984年3月15日工作中不慎，右眼被石棉块击中，当时无明显异常，2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊，且有视物成双。同年12月初发现右眼球突出、外斜，并感右眼胀痛。在当地医院就医，诊断右眼视神经萎缩，经眼药、针灸、埋线等多法治疗无效，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。1987年生产一女孩，1（ 1/2）岁断乳后两侧乳腺仍有泌乳，且闭经2年。病后乏力、怕冷、性欲减退。近期在上海浦西中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

体检  右眼失明，左眼0.8，右眼稍突出。视野粗试左眼正常，右眼眼底视盘苍白，边缘模糊，左侧视盘隆起3D，右眼睑下垂，向内运动受限，右瞳孔对光反射消失。右角膜反射迟钝。其他神经系统无异常。

处理

住院进一步诊治

初步诊断

眼球突出，右侧，原因待查。

陈茂林

出院小结

1991-6-27  患者为30岁女工，广西宾阳县人，因右眼视力减退至失明伴有眼球突出、外斜7年余，闭经、泌乳2年入院。检查发现：右眼失明，无光感，左眼0.8。右侧视神经萎缩，左侧视盘水肿，右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害，经脑血管造影及CT、MRI检查证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除，术后8天拆线，恢复顺利，自觉症状好转，眼球突出消失，但视力仍未恢复，月经亦未来潮。肠蛔虫病已用丙苯咪唑治愈。目前病情稳定，病人要求回原籍休养，于今日出院，共住院51天。医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

出院诊断

1.脑膜瘤，纤维型，蝶骨嵴内1/3，右

2.眶上裂综合征，右

3.垂体前叶功能减退症，继发性

4.蛔虫病

丁金山/任美娟

嘱咐  3～6个月后门诊复查

复诊、随访记录

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