病例分析神经外科门诊记录病例示范

1991-12-25  患者内右侧蝶骨嵴内1/3纤维型脑膜瘤于今年5月8日入院，5月21日手术切除脑膜瘤，6月27日出院回广西宾阳休养，迄今已6月，今日来院复查，右侧眼底视盘苍白，边缘模糊，左眼底正常，其他神经系无异常。

处理

1.头颅正侧位X线片

2.头颅CT检查

3.脑电图

4.必要时MRI检查

陈茂林

急诊记录

姓名 王胜利 性别 男 年龄 49        门诊号 910730

1991-7-30  19:30 骑自行车被汽车碰伤后昏迷及左耳流血半小时。

半小时前患者被一迎面开来的汽车撞倒，后枕部着地，当即昏迷，左耳流血，由民警送来。送来途中曾呕吐3次，均为胃内食物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。

检查  呼吸14/min，脉搏60/min，血压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，深昏迷，重刺激无反应。左前额有皮肤擦伤，后枕偏右有直径5cm的头皮裂口，无活动性出血。头部器官仅见左耳流血，其他无特殊。颈软，克尼格征 ，胸部、心、肺及腹部无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。医 学 全 在线 www.lindalemus.com

神经系统  左侧瞳孔散大0.6cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射弱。角膜反射及咳嗽反射均消失。其他颅神经无法检查。右侧肢体张力高，腱反射较左侧高，右侧Babinski征+。腹壁及提睾反射不能引出。

 处理

1.头颅正侧位X线片（床旁）

2.急症血常规及出血、血凝时间

3.急症头颅CT检查

4.剃光头发

5.配血800ml

6.与民警交代，准备急症颅骨钻孔探查及开颅术

初步诊断

1.颅脑损伤，特重型

2.颅内血肿，特急型，左

3.颅底骨折，左颅中窝

4.头皮裂伤，右枕

5.皮肤擦伤，左前额

丁华

（白如林）

临床医学病历书写示范

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