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病例分析普通外科门诊记录病例示范

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:26:07 技能论坛

第十七节 普通外科门诊记录

门诊记录

姓名 张素玉  性别 女 年龄 58岁     门诊号910328

初诊记录

1991-3-28  右上腹持续胀痛1月,黄疸10天。

自今年3月初感右上腹持续性胀痛,向右背部放射,平卧时加重。近10日尿色深黄如茶水,皮肤黄染、瘙痒,大便呈陶土色。无发热,食欲明显下降,恶心,无呕吐。发病以来体重减轻5kg,1个月前曾在县医院作B型超声检查肝、脾、结果正常。

平素身体健康,无肝炎、血吸虫病史。无烟、酒嗜好。

体检  一般情况好,皮肤及巩膜深度黄染,无肝掌、血管蛛及出血点。锁骨上淋巴结未触及,心肺正常。腹部稍隆起,腹壁静脉无曲张,全腹柔软,右上腹触及4×3cm大小肿块,质硬,表面光滑。边界尚清楚,轻压痛,肿块随呼吸上下活动、肝、脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。下肢水肿。

处理医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

1.查肝功能,AFP、HBsAg、AKP、ALT(SGPT)

2.B型超声(肝、胆、胰、脾)

3.胸透

4.胃肠钡餐

5.多酶片20,1 tid

6.复合维生素B20,1 tid

拟诊

1.阻塞性黄疸病因待查

2.壶腹周围癌?

孙琪

复诊记录

1991-4-4  近日右上腹胀痛加重,无发热,食欲差。黄疸持续。皮肤瘙痒显著,影响睡眠。

体征如前。

B型超声报告示胆总管下端占位性病变。无腹水。胃肠钡餐检查无异常。

AFP、HBsAg均阴性,AKP40U,ALT80U。

处理  住院剖腹探查

孙琪

出院小结

1991-4-29

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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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