病例分析普通外科门诊记录病例示范

患者女性，58岁，营业员，因右上腹疼痛1月，伴黄疸15天，于今年4月5日入院。患者自今年3月初起感右上腹胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，大便呈陶土色，恶心，食欲不振，乏力，消瘦，中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，心肺正常，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴性。检验：尿胆红素+++，血清总胆红素188.1μmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,ALTA92U，B超、PTC造影证实为胆管癌。4月16日在硬膜外麻醉下行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合Ⅱ/甲，黄疸消退，半流食。病理检查报告为胆总管癌。4月30日病愈出院，共住院25天。

出院诊断  胆总管癌

嘱咐 1.加强营养

 2.口服肿节风，5-Fu。

 3.休息3月，每2月复诊1次。

王一飞/张志超

随访、复诊记录

1991-6-28

患者因胆总管癌于今年4月16日在本院行胰头、十二指肠切除术，4月30日痊愈出院。

目前一般情况良好，食欲正常，体重较出院时增加1.5kg，血、尿常规、胆红素、ALT均在正常范围。

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1.继续口服肿节风，5-Fu

2.继续门诊随访

孙琪

急诊记录

姓名 于建北 性别 男 年龄 21       门诊号 910810

1991-8-10  9:00 转移性右下腹痛12h T38.2℃。

患者自昨晚8时起，感上腹部阵发性胀痛，不放射，伴恶心、呕吐1次，为食物残渣。无腹泻。无胸痛、咳嗽，无尿痛、尿急、尿频。否认不洁饮食史及类似发作史。今晨3时许，疼痛转移右下腹部，为持续性胀痛。稀便1次，无脓血。似觉发热，未测体温即来我院急诊。

体检  T38.1℃,P88/min，急性痛苦面容，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心、肺听诊正常。腹部平坦，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，轻度肌紧张，未触及包块，肝、脾未触及。肝浊音上界右第5肋间，无移动性浊音；双肾区无叩击痛；肠鸣音活跃。闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阳性。

检验 血像WBC15.8×10⁹/L，N82%，L18%。

   尿常规  正常

   胸透  心、肺无异常发现。

处理  住院，施行阑尾切除术

诊断  急性阑尾炎

赵正邦

（高瀚  修订）

临床医学病历书写示范

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