病例分析中医科门诊记录病例示范

第十六节 中医科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁       门诊号910103

初诊记录

1991-1-3  上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检  神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验  血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析  患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理       

1.测血压、脉搏1/4h      

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

  云南白药0.5qid

  白芨粉6g bid

3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

  10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

  安络血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

初步诊断

1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

  眩晕（气血两亏）

2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

安小康

出院小结

1991-1-29  患者因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次来诊，经输液、止血治疗，病情不能控制，于1月4日入院。入院时呈贫血貌，血压18/11kPa，腹软，无压痛、肝于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐血试验强阳性，面色苍白，肢末不温，心悸汗出，神疲头昏，脉细数，舌质淡，舌苔薄白。入院诊断：中医：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络），眩晕（气血两亏）。西医：急性上消化道出血，消化性溃疡，失血性贫血。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡，眼科检查见眼低出血及白内障。

入院后根据症舌脉表现，先拟化瘀通络，活血止血，云南白药、白芨粉以急治其标，再予健脾养胃以治其本，配合西药输液、止血、支持疗法，病情稳定，腹痛缓解，血压19/12kPa，大便隐血试验阴性，眼底出血好转，血红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常，脉弦缓，舌苔薄白。目前病情好转、平稳，今日出院，共住院25天。

出院诊断：

中医：1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

    2.眩晕（气血两亏）

    3.圆翳内障

西医：1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡

    2.眼底出血，原因未明；

    3.白内障，早期，老年性，双侧

出院时嘱咐

1.继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减。出院带药：炙黄12.0 川桂枝9.0  生白芍18.0 生米仁15.0 红藤9.0 冬瓜子15.0 炒山药15.0 黄精15.0 玉竹9.0 甘草3.0 大枣十枚 七剂，每日一剂，水煎两次，上、下午分服。

2.注意寒温，防止受凉，注意饮食，忌吃生冷、油炸、刺激性食物。

3.休息2周，2月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。

尉正行

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