病例分析中医科门诊记录病例示范

复诊、随访记录

1991-3-30  患者出院二月，间歇服用小建中汤加味治疗，病情平稳，无明显上腹部疼痛及嗳气泛酸，二便自调，脉缓，舌苔薄白，质淡红。今查血红蛋白120g/L，大便隐血试验阴性，胃镜检查十二指肠球部溃疡已基本愈合。医 学 全 在线 www.lindalemus.com

建议

1.改用丸方香砂养胃丸治疗2个月，以巩固疗效。

2.注意饮食调节 ，防止复发。

3.眼科情况请眼科进一步诊治。

安小康

门诊记录（二）

姓名 张小芳 性别 女 年龄 48      门诊号 910518

初诊记录

1991-5-18  双膝关节酸痛5年，加重2月。

患者5年前因工作环境不良，久居潮湿处，致关节酸痛，时轻时重，部位不固定，冬天及雷雨季节疼痛加重，无明显肿胀及功能障碍，间歇服药尚能缓解。近二月来关节疼痛加重，以双膝关节为主，活动受限，面色少华，表情痛苦，二便尚调。脉弦滑，舌苔薄腻，舌质淡。

检验  抗O800U，血沉45mm/h。

患者因工作劳累，正气虚弱，风寒湿邪乘虚而入，闭阻筋脉肌肉，关节气血运行受阻，不通则痛。

诊断

中医：痹证（风湿痹痛）

西医：风湿性关节炎

治法  祛风散寒，活血通络

方药  独活寄生汤加味

   独活9.0 防风9.0 桑枝寄生各15.0 怀牛膝9.0 海风藤15.0 西秦艽9.0 紫丹参15.0 
           全当归9.0 炒杜仲15.0 炙甘草3.0  7剂，每日1剂，水煎2次，上下午分服。

安小康

复诊记录

1991-5-25  前投祛风散寒、活血通络方剂7剂，关节疼痛略见减轻，上下楼梯已不受限制。胃纳见增，精神好转，脉弦滑，舌苔薄白。前法尚效，守方不更，以资巩固疗效。

处方  原方加川桂枝9.0，7剂。服法同上。

安小康

（朱秋琴）

临床医学病历书写示范

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