病例分析儿科门诊记录病例示范

第十五节 儿科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 李俊 性别 男 年龄 9个月    门诊号 911205

初诊记录

1991-12-5  咳嗽3天，加重伴发热气急2天

患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。4日起发热38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。

过去史无特殊

体检  T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。心律齐、无杂音。肝肋下1.5cm，质软。克氏、布氏征阴性。

检验  血像：WBC10.0×10⁹/L,N65%,L35%

处理  初步诊断

1.青霉素钠40万u×6  40万u1M bid 。           1.急性支气管炎 、急性支气管肺炎？

2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid.         2.佝偻病  活动期

3.退热滴剂3支  肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。

4.症状加重时复诊。

董力华/王涛

复诊记录

1991-12-6  7:00 T39.8℃（R）

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。

过去史无特殊。

体检  T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。克氏、布氏征阴性。

处理初步诊断

1．  25%安乃近1ml×1  0.25ml IM stat       1.急性支气管肺炎

2．  收儿科病房住院治疗         2.佝偻病，活动期

出院小结

1991-12-15

患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。入院诊断：①急性支气管肺炎；②佝偻病，活动期。

入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d静脉滴注，5天后改为青霉素40万U/12h肌注。在用药后第3天体温正常。第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病、血钙1.9mmol/L,ALP22金氏单位，予葡萄糖酸钙1g 3/d口服，于12月13日肌注维生素D₃30万U。

出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。前囱2.0×2.0cm,平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×10⁹/L,N55%,L45%。于今天出院，共住院9天。

医嘱        出院诊断

1.注意预防上呼吸道感染。      1.急性支气管肺炎

2.接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。     2.佝偻病，活动期

3.2周～1个月后门诊随访。

邹景跃/胡晓平

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