病例分析儿科门诊记录病例示范

复诊、随访记录

1992-1-14  急性支气管肺炎及活动期佝偻病患儿于去年12月6日住院治疗9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已满1月。一月来能注意预防上呼吸道感染，接触阳光，未见发热及咳嗽，精神、食欲良好。

体检  T36.5℃，P120/min，R20/min。前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。咽不红，双肺呼吸音清，肝右肋下1.5cm，脾左肋下恰及。医 学 全 在线 www.lindalemus.com

检验  Hb110g/L,WBC7.0×10⁹/L,N57%,L43%。

处理   诊断

1.浓缩鱼肝油滴剂60ml，S.10gtt，3/d          佝偻病，活动期

2.葡萄糖酸钙片0.5g×30,S.0.5g,1/d

3.1个月后门诊随访

王涛

门诊记录（二）

姓名 周亚男 性别 女 年龄 1周岁     门诊号920706

初诊记录

1992-7-6  腹泻、呕吐3天。

3天前患儿曾饮用未经煮沸的豆浆一瓶，晚间开始腹泻，初为黄色移便，继为蛋花汤样，量多，含少量粘液，腥臭，无脓血。大便前有哭闹。初大便每天5～6次，昨下午起次数增达7～～8次，粪汁减少。2天来饮食减少，饮水后呕吐少量胃内容物，有酸臭味。尿少，色黄。心情烦躁。有发热。曾经中医诊治，服用婴儿素及奇应丸，未见效果。

患儿过去无痢疾、腹泻病史，家族成员亦无腹泻病例。

体检T38.7℃,P140/min,R46/min,体重9kg。，前囟1.5×1.5cm，平。无秃发，两眼窝稍下陷，啼哭少泪，唇红、较干躁。舌苔白腻，舌面干燥。咽不红，颈软。胸腹无畸形。心、肺未见异常，肝肋下1cm，质软。克氏征、布氏征阴性。

检验  Hb9.5g/L,RBC3.5×10¹²/L,WBC7.0×10⁹/L,N58%,L42%。大便水样，WBC3～5/HP。

处理  初步诊断

1.口服补液盐（ORS）500ml，分次在5h内服完      1.婴儿腹泻，等渗性脱水，轻度

2.硫酸新霉素片0.1g×20,S.0.1g,4/d  2.缺铁性贫血，中度

3.门诊观察

王涛

门诊记录（三）

姓名 赵大勇 性别 男 年龄 7岁      门诊号920207

初诊记录

1992-2-7  活动过多，注意力不集中，学习困难，学习成绩下降6个月。

患儿近6个月来运作过多，表现为难以静坐，好攀爬栅栏，睡眠不安、多动。注意力不集中，表现为经常不留神听讲，不能集中精力完成作业，游戏活动有始无终。易冲动表现为事前不考虑，经常无故叫喊，安排工作有困难。无产伤、早产、窒息及遗传病史。病前患儿精神正常，智能正常，无神经系统病史。近一年来父母均在工厂工作，家庭对患儿照顾较少。

体检  营养中等，精神振作，情绪反应快，动作多，无不随意动作，讲话快而随便，有冲动性，心肺未见异常。

检验  Hb100g/L,RBC4.0×10¹²/L,WBC8.0×10⁹/L,N68%,L32%。

处理      

1.哌醋甲酯（利他林）10mg×20,S.每日晨服1片，中午半片

2.1周后复诊

拟诊

儿童脑功能轻微失调（儿童多动症）

江大山

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