病例分析儿科门诊记录病例示范

复诊记录

1992-2-14  多动症患儿上周开始服利他林治疗，近日症状好转，注意力不集中及情绪冲动稍见减少，学习成绩好转。

处理

1.匹莫林（Pamoline）片20mg×20,S.20mg,每晨顿服

2.3周后复诊

诊断

同上

江大山

急诊记录

姓名 吴佳英 性别 女 年龄 11个月   门诊号920412

初诊记录

1992-4-12  8：30 反复惊厥、手足搐搦4小时。

患儿今晨4时许突然发生惊厥，发作时知觉消失，手足发生节律性抽动，面部肌痉挛，眼球上翻，大小便失禁，每次发作持续1~2分钟，今晨已反复发生8次。

患儿过去并无产伤、发育障碍、传染病史中毒病史。近半年内营养以牛奶为主，未服用鱼肝油及钙剂，上周在饮用生牛奶后曾腹泻1周，应用新霉素治愈。医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

体检  T36.8℃,P120/min,R40/min,体重9kg，前囟2×2cm，平，有环状秃发，咽不红，颈软，有轻度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下1.5cm，质软，脾未扪及。检查Chvostek征阳性，Trousseau征阳性，腓神经征（Lust征）阳性。

处理   初步诊断

1.检验测定血钙、血磷、总蛋白、碱性磷酸酶    1.婴儿手足搐搦症

2.葡萄糖酸钙注射液10%10ml+葡萄糖注射液      2.佝偻病，活动性

10%10ml，IV，缓慢

3.氯化钙溶液10%60ml，S.15ml即服，以后5ml,3/d

4.X线检查尺、桡骨骺端、肋骨下肋软骨交界处情况

江大山

（苏渊）

临床医学病历书写示范

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