病历书写基本规范示范病历分析 皮肤科门诊记录

门诊记录（二）

姓名 黄远山 性别 男 年龄 19岁   门诊号911105

初诊记录

1991-11-14  全身痒性皮疹1年，加重3个月。

去年冬季发现四肢有较多红色皮疹，绿豆大小，略高出皮面，稍痒，以后皮疹逐渐扩大部分融合成片，其上有较多白色鳞屑，并逐渐向躯干发展。冬重夏轻，手、足掌及面部无皮疹。发病以来无发热及关节疼痛。皮疹曾涂药治疗，一度好转。

体检  一般情况佳，全身除面、手掌及足跖外，均可见多数散在分布1～2cm大小的红斑，边界清楚，表面覆盖许多干燥的银白色鳞屑，刮去表面鳞屑可见一层发亮的半透明薄膜，刮除薄膜可见散在点状出血。部分皮损融合呈大片状，以背部较明显，头部损害毛发呈束状，指、趾甲均正常。

处理            诊断

1.查血白分：WBC7.6×10⁹/L,N70%,L30%         银屑病，寻常型

2.乙双吗啉0.2×20,0.2 tid

3.倍他米松尿素霜30g×3，涂于皮疹处qid

4.维生素C0.25×40，0.25tid

文  海

急诊记录

姓名 姜明圣 性别 女 年龄 15岁  门诊号910950

初诊记录

1991-9-17  17:13 T37.1℃  左胸疼痛3天，发疹1天。

患者近周来因“感冒”疲倦乏力，全身不适，纳差，但无发热。3天前左胸皮肤有持续性针刺样疼痛。今晨发现左胸皮肤上出现红斑及水疱，疼痛加重。无咳嗽及咯痰。

体检  一般情况良好，左胸壁沿第四肋间神经分布有三簇水疱，呈粟粒至绿豆大小，疱壁紧张发亮，内容透明，基底潮红。胸部损害未超过胸骨，背部未超过脊柱。左腋窝淋巴结肿大，并有压痛。

处理     诊断

1.Inj VitB₁₂0.1mg×5 S.0.1mg 1Mqd    带状疱疹，左胸

2.ABOB 0.1×20,S.0.1 tid

3.Transfer factor 2ml×5 S.2ml H bihebd(2/周)

文海

（廖万清/温海）
临床医学病历书写示范

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