病历书写基本规范示范病历分析 肿瘤科门诊记录

第十三节 肿瘤科门诊记录

门诊记录

姓名 张彩芳 性别 女 年龄 53岁        门诊号 910618

初诊记录

1991-6-18  左乳房肿块5月余

患者今年1月初无意中发现左乳房有一蚕豆样大的无痛性肿块，未予重视。至6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小，曾在当地医院行中西结合治疗无效。平素体健，无传染病、结核病、外伤及手术史。

体检  一般情况好。左乳房较右乳略小，左乳外上象限有轻度“桔皮样改变”，局部略隆起，可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿及乳头溢液。左腋下可触及3枚肿大的淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可，右腋下及双侧锁骨上淋巴结未扪及。医.学.全.在.线.www.lindalemus.com

处理           初步诊断

1.B超检查左乳          左乳癌？

2.X线胸透及胸片，钼靶片检查左乳 

3.脑电图

4.血、尿常规

王  军

复诊记录

1991-6-26  左乳肿块患者经B超检查提示左乳癌，钼靶片亦提示左乳房均质肿块以恶性病变可能大。胸部X线检查心、肺正常。脑电图正常。血常规RBC4.2×1012/L,WBC7.6×109/L。尿常规正常。

处理  住院，施行乳癌根治术        拟诊  左乳癌

王  军

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