病历书写基本规范示范病历分析 肿瘤科门诊记录

出院小结

1991-7-15  患者女性，53岁，退休工人，因在乳房无痛性肿块5月余，经门诊B超及钼靶片检查均提示左乳外上象限的肿块以恶变可能大，拟诊左乳癌于今年6月26日收治，并于6月30日在高位持续性硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，病理检查报告左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移（2/5）。术中彻底清除左锁骨上及左腋窝脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，切口缝合，加压包扎。术中输血400ml。输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。术后，继续静滴塞替派10mg/d，3天，继改用喃咈啶0.2g,3/日。目前，患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像均正常。今日出院，共住院19天。

出院诊断

1.左乳癌（T2N1M0）

2.龋病

3.足癣，双侧

嘱咐

1.继续口服化疗：喃氟啶0.2g，3/日

2.口服辅助药：利血生20mg3/日，DNA40mg3/日。

3.建议放射治疗。

4.门诊定期复查血像，每2周一次，       WBC＜3×10⁹/L，即暂停化疗。

5.左上肢功能锻炼，1年内避免重体力劳动。

6.龋病去口腔科门诊诊治。医 学 全在线www.lindalemus.com

7.用复方酮康唑治疗足癣，注意鞋袜用甲醛熏消毒。

8.休息3个月，门诊随访3～6个月一次。

王德成/罗一哲

复诊、随访记录

1991-12-24  患者因左乳癌（T2N1M0）于今年6月30日进行左乳癌根治术，术后经过良好，于7月15日出院。按医嘱口服喃氟啶、利血生和DNA，并进行放射治疗一疗程。

检查  一般情况良好，左上肢活动正常。RBC4.8×10¹²/L，WBC7.4×10⁹/L，N73%，L27%。X线胸透心、肺正常。

处理  继续观察、随访。

王　　军
临床医学病历书写示范

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