病历书写基本规范示范病历分析 老年病门诊记录

第十二节 老年病门诊记录

门诊记录

姓名 陈长顺 性别 男 年龄 72岁     门诊号 911010

初诊记录

1991-10-10  慢性咯痰、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。

患者自1975年起常有咳嗽、咯痰，痰白色粘稠，量少。1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数10毫升，多为白色泡沫痰或粘痰，有时为黄脓痰，偶伴气急。经中西药物治疗可稍控制，但常延续3个月以上，待天气转暖后逐渐缓解。近两年天暖时也时有发作。昨午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38℃，痰黄色，伴气急。近日纳差，大便2日未解，尿黄，量正常。

去年2月曾2次于快步行走时胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，倚墙休息10分钟后缓解。曾去某医院急诊，心电图示频发房早。经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但上楼、快走时仍发胸闷，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。近2～3月偶有发作。否认高血压史。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，但无多饮、多食、多尿、诊断为隐性糖尿病。1976年起尿频、尿流不畅，诊断为良性前列腺增生，1990年开始双手经常颤抖。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)、甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。

体检  T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa，体重70kg，急性病容，皮肤正常，浅表淋巴结不肿大，头发花白，结膜无充血，角膜有老年环，双侧晶体混浊，听力稍减退，全口义齿，咽无充血，扁桃体不肿大。颈正常，胸廓轻度桶状，呼吸动度及语颤稍减弱，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心界不扩大，心尖及肺动脉瓣音区有Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛。肝肋下1cm，质软，无压痛。脾未触及。脊柱正常，肛门无异常。指测前列腺饱满，中央沟消失。外生殖器无异常。闭目双手平伸有较粗大震颤，神经、腱反射正常。医.学.全.在.线.www.lindalemus.com

处理         初步诊断

1.血常规      1.慢性支气管炎，急生发作慢性阻塞性肺气肿

2.X线胸片     2.冠心病

3.心电图     3.隐性糖尿病

4.入院        4.高脂血症

 5.前列腺肥大

 6.老年性震颤

 7.老年性白内障

 8.全口义齿

齐亚伟

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