病历书写基本规范示范病历分析 老年病门诊记录

出院小结

1991-12-15  患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，于今年10月10日经门诊收治。入院后，给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛（必漱平）等治疗。2周后感染控制，咳嗽、咯痰减轻，体温正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯碇、降脂平等药物治疗，以及体外反搏3个疗程，患者一般活动无胸痛及气急。最近复查血糖6.2mmol/L，胆固醇5.7mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，心电图基本正常。体检一般情况好，血压17.3/8.0kPa，两肺底仍有少许心率70/min，律齐。肝肋下1cm，质软，无压痛，双下肢无浮肿。

出院诊断

1.慢性支气管炎，急性发作期，阻塞性肺气肿；

2.冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；

3.高脂血症；

4.糖尿病，非胰岛素依赖型；

5.老年性震颤；

6.前列腺良性增生；

7.双侧老年性白内障；

8.全口义齿。

嘱咐

1.坚持饮食疗法，适当活动，防止感冒

2.氨茶碱0.1g，必漱平16mg，心痛定10mg，非诺贝特100mg，均为每日3次。硝酸甘油0.5mg舌下含化，每4h，必要时医 学 全 在线www.lindalemus.com

3.2周后门诊随访

陈敏苏/张大平

复诊、随访记录

1991-12-30  患者出院已2周，坚持控制饮食，口服氨茶碱、必漱平、消心痛、非诺贝，已无明显咳嗽、咯痰、气急及胸痛。

体检  一般情况好，血压18/10kPa，口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺底有少许湿罗音。心率74/min，律齐，肝肋下1cm，双下肢无水肿。

处理  饮食与药物治疗与出院时相同。一月后复查血糖、血脂及肝功能。

陈敏芳

1992-1-30  目前仍无明显咳嗽、咯痰，无气急、胸痛。

体检  血压18/10kPa，结膜无黄染，口唇无发绀，两肺底仍可闻及少许湿罗音，心率80/min，律齐，肝肋下1cm，双下肢无浮肿。复查血脂、血糖、肝功能均正常。

处理

1.长期控制饮食

2.氨茶碱、必漱平、消心痛、硝苯吡啶继续服用

3.因血脂水平均正常，停用降脂药物非诺贝特，改用鱼油制剂多烯康

陈敏芳

（宋维/卢珊舟）
临床医学病历书写示范

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