病历书写基本规范示范病历分析 精神病科门诊记录

出院小结

1992-3-10  患者女性，30岁，工人。因猜疑丈夫有外遇，加害于己8个月，消极3周，于1991年12月12日入院。病前性格内向，敏感多疑。家族中舅父和表兄有“精神病”史。入院时检查躯体及神经系未见异常。精神检查见仪容不整，接触被动，对周围环境怀有戒心，情感淡漠，有言语性幻听及牵连观念，嫉妒，被害妄想，内容荒谬离奇。智力正常，自知力缺失。血、尿、粪常规检查结果正常，肝、肾功能，胸部透视，心电图均正常。诊断精神分裂症，偏执型。给予氯丙嗪治疗，400mg/d，1个半月后精神症状好转，3个月后症状基本消失，现服维持量350mg/d，今日出院，住院90天。

出院诊断  精神分裂症，偏执型 近期疗效  痊愈

嘱咐

1.全休壹月，门诊随访

2.继续服用氯丙嗪午150mg，晚200mg，盐酸苯海索（安坦）2mg,bid

赵大年/于正平

随访、复诊记录

1992-4-10  患者由其母亲秦英陪同前来复查。出院1个月内坚持服药，在家能操持家务，与丈夫相处融洽。

精神检查  仪容整洁，接触良好，情感流露正常，妄想、幻觉消失，智力正常，对过去病态言行有正确认识，自知力恢复正常。医 学 全 在线www.lindalemus.com

处理 诊断

1.继续服用氯丙嗪100mgtid，安坦2mg bid       精神分裂症，偏执型

2.注意自我锻炼，逐步改变内向性格缓解痊愈期

3.3月后门诊复查

于正平

（吴萍嘉）
临床医学病历书写示范

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