病历书写基本规范示范病历分析 神经科门诊记录

6.眼科会诊（除外眼部疾患）

张化琦

1991-5-3 9：30 腰穿记录

患者右侧卧位，常规消毒，普鲁卡因局部麻醉后，于L3～4间隙进针约3.5cm，迅速流出均匀一致鲜红色脑脊液。测初压为2.06kPa(210mmH2O)，留3管送检常规、生化及细菌培养。穿刺过程顺利，患者无特殊异常感觉。术后嘱去枕平卧6小时。术后血压26.7/12.8kPa。医 学 全 在线www.lindalemus.com

处理        诊断

1.病危留观      1.蛛网膜下腔出血，自发性

2.必要时吸氧    2.高血压病

3.测血压q6h

4.绝对卧床

5.给予脱水、降颅压、止血治疗：

  ① 20%mannitol(甘露醇)250ml+Inj Furθsemid

     （速尿）40mg,VD bid

    ② 10%GS500ml+Inj Acid Transamic(止血环酸)

      0.3g+10%p0t  chlorid 10ml 1V stat

    ③ 10GS500ml+Inj Dicynon(止血敏)0.5g+10%p0t

    chlorid10ml+Vit C 0.5g VD stat

6.已将病危情况告知家属

张化琦

（宰春和）
临床医学病历书写示范

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