病历书写基本规范示范病历分析 内分泌科门诊记录

出院小结

1991-8-12  患者因怕热、多汗、多食、消瘦，血清T3、T4增高，甲状腺摄（3）I率增高，经外院予他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。今年3月出现房颤，经本院门诊检查，诊断为甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。今年4月30日收容入院。入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制，心率80～90/min，心律绝对不齐，体重增加，出汗减少，每日进食500kg左右，心、肝、肾功能正常，故经外科总住院医师会诊决定今年7月8日转普通外科施行甲状腺次全切除术，手术于7月22日施行，手术顺利，目前创口愈合，情况良好，今日出院101天。

出院诊断

1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。

2.龋病

3.足癣，双

嘱咐

1.龋病去口腔科门诊诊治。

2.复方酮康唑2盒，足部外用，1/d

3.门诊随访。

郭大军/任正红

随访、复诊记录

1991-8-22  患者因甲亢于今年7月22日在我院施行甲状腺次全切除术，现术后1个月，症状消失，体重增加4kg，也无畏寒、怕热、声嘶、手足搐搦及其他不适。医 学 全 在 线www.lindalemus.com

体检  一般情况好，无突眼征，颈部可见愈合良好的甲状腺手术切口痕迹，甲状腺不肿大，无结节及细震颤，未闻及血管杂音。心率72/min，律齐。两肺正常。肝、脾未触及，双手指颤阴性。膝腱、跟腱反射正常。

处理  血清T₃、T₄测定

石洪培

1991-11-4  上周检测结果：血清T₃、T₄数值正常。龋病因伴牙周炎，已经口腔科拔除。足癣已治愈。

处理           诊断

建议逐步恢复工作    甲状腺功能正常，甲状腺切除术后

石洪培

（张本立/顾明君）
临床医学病历书写示范

上一页  [1] [2]