病历书写基本规范示范病历分析 肾脏内科门诊记录

第七节 肾脏内科门诊记录

门诊记录

姓名 余美英 性别 女 年龄 35岁      门诊号 900904

初诊记录

1990-9-4  面部及两下肢浮肿2月。

患者自今年7月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿，劳累时加重，并感腰膝酸软，体重增加，纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。经本市海东医院诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效，浮肿逐渐加重。发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。平素体质一般，无特殊病史。医学全在 线www.med126.net

体检  BP20/10.7kPa体重43kg，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差。面部浮肿，两上睑尤甚，咽充血，扁桃体不肿大。心、肺阴性，肝、脾不大，两下肢凹陷性浮肿+++。

检验  尿常规尿蛋白++++，余项阴性，本周蛋白。

处理        初步诊断

1.检验：血浆蛋白、ALT、血脂、           肾病综合征

  乙型肝炎抗原抗体系列

2.卧床休息，高蛋白、低盐饮食

3.氢氯噻嗪50mg，晨、午各1次；螺内酯20mg,3/d

4.待床入院。

施勇泉

出院小结

1990-11-1  患者因面部及下肢浮肿2月，伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症，于今年9月11日入院。体检：血压20/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，双眼睑浮肿，无贫血貌。颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心、肺正常，腹软，肝、脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿+++。入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查，已除外继发性肾病综合征。确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗，现浮肿已消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆蛋白38g/L，HBsAg及HBsAg阳性（ELISA），余阴性。鉴于病情改善，可回家继续治疗，门诊随访。今日出院，共住院53天。出院诊断同上。

嘱咐

1.注意动静结合，防止过劳；

2.低盐高蛋白饮食；

3.泼尼松40mg/d，晨8时顿服；胃舒平1g  3/d

4.门诊随访

顾殷

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