病历书写基本规范示范病历分析 肾脏内科门诊记录

随访、复诊记录

1991-10-30  患者于去年9月11日到11月1日在我院住院确诊肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎；乙型肝炎病毒携带状态。入院后第6天开始口服泼尼松40mg/d，结合一般对症治疗，病情改善出院。出院后继续口服泼尼松并逐步减量，其减量步骤如下：

1990-9-16起40mg/d  1991-1-10起30mg/d  1991-2-10起20mg/d  1991-3-10起15mg/d

1991-4-10起10mg/d  1991-5-10起5mg/d

出院后当地医院每1～2月复查均无浮肿，尿蛋白转阴，血浆白蛋白45g/L左右。

体检  一般情况尚好，BP15/10kPa，无贫血貌，面部无浮肿，心、肺正常，肝、脾不大，下肢浮肿。

检验  尿常规正常，血红蛋白140g/L，HBsAg,HBeAg仍阳性，余项阴性。

处理

1.检验血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量

2.门诊随访  

石明

1991-11-3

上周检验结果：血浆白蛋白45g/L，球蛋白23g/L,ALT26U,血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/L(1mg/dl)。

处理

1.停用泼尼松

2.观察6个月后复查

石明

1992-4-28

患者自去年11月3日停用泼尼松已半年，浮肿未复发，亦无何不适。当地医院每2月检查一次，血压在14.6/9.5kPa与16/10.7kPa之间，尿蛋白均阴性。医.学.全在线www.lindalemus.com

体检  BP14.6/9.3kPa，余均正常。

检验  尿常规正常，血红蛋白140g/L。

处理

1.测定血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr，乙型肝炎抗原、抗体系列

2.门诊随访

石明

1992-5-2

上周检验结果：血浆蛋白、ALT、血尿素氮及肌酐正常，乙型肝炎抗原抗体系列检测仅HBsAg(+),余阴性。Ccr68%。

处理  半休3个月，如仍稳定，可逐步过渡到全日轻工作

石明

（张本立  顾明君）

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