病历书写基本规范示范病历分析 消化内科门诊记录

第六节 消化内科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 李法金 性别 男 年龄 60岁  门诊号 900426

初诊记录1990-4-26  间歇发作上腹痛20年，近2月加重。今晨解黑粪一次约200g，不伴呕血，无头昏、口干、冷汗。昨晚饮食如常，仅感上腹饱胀。未饮酒，未服乙酰水杨酸、消炎痛等可损伤胃粘膜药物。去年11月曾经X线钡餐及胃镜检查，诊断“十二指肠球部溃疡，慢性胃炎”。以往无呕血、黑粪及慢性肝病史。

体检  神志清楚，发育正常，营养中等，BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮肤未见血管蛛，无肝掌，两锁骨上窝淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，心脏各瓣音区无杂音，心律齐，心率80/min，双肺反响增强，未闻及干、湿罗音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张及蠕动波，全腹软，无压痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面平滑，无压痛。脾未触及。无移动性浊音，肠鸣音正常，两下肢不肿。医学全在线www.med126.net

处理        初步诊断

1.观察室留观  1.十二指肠球部溃疡，并发上消化道出血 

2.测血压、脉搏，1/4h     2.慢性肝病，性质待定。

3.5%葡萄糖盐水500ml×2，静脉滴入    3.肺气肿，老年性

5.安络血注射液10mg肌内注射2/d

6.待床入院。

林钧

出院小结

1990-5-19  患者因反复发作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日入院。入院体检一般状况尚可，有肺气肿征，心脏正常，中上腹有轻压痛，肝在右肋缘下1.5cm，无触痛。脾在右侧卧位肋缘下可触及。拟诊十二指肠球部溃疡、慢性肝病及肺气肿收容入院。住院期间予流食、雷尼替丁及护肝治疗。经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻，慢性浅表性胃炎，排除了肝脏占位性病变。经流食及洗胃8天，解除了幽门梗阻。目前病人一般状况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解，可回家继续治疗。

 出院诊断

1.十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻

2.慢性浅表性胃炎

3.隐原性肝硬化

4.慢性支气管炎

5.慢性阻塞性肺气肿

6.义齿

嘱咐

1.生活规律化，避免辛辣刺激性饮食，戒烟酒，防受凉。

2.继续服用雷尼替丁及保肝药。

3.门诊随访。

刘林/史习申

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