病历书写基本规范示范病历分析 消化内科门诊记录

随访、复诊记录

1990-5-26  患者因反复发上腹痛20年，加重2月及黑便一次，于上月26日入院诊治，本月19日出院。出院一周来上腹痛未复发，已进普食，胃纳佳，无黑粪，无发热、咳嗽及咯痰。雷尼替丁每晚0.15g，已服完。

处理

  1.法莫替丁20mg×12，20mg每晚1次

  2.益肝灵^＃100，^＃ 1 3/d

  3.胃镜复查

1990-6-26  无上腹痛发作，纳佳，平时学练太极拳。胃镜复查：十二指肠球部仍有畸形，前壁近小弯侧之溃疡为S1期，胃炎情况好转，糜烂已消失，胃窦部HP（幽门螺杆菌）检测阴性。医.学.全在线www.lindalemus.com

体检  一般情况可，巩膜无黄染，心界不大，心率76/min，律齐，两肺肺气肿征，全腹平软，肝肋下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，无压痛，脾右侧卧位恰触及。腹部无移动性浊音，两下肢无水肿。

处理

1.法莫替丁20mg×24，20mg每晚1次

2.水飞蓟宾葡甲胺片50mg×100，100mg 3/d

3.定期复查甘胆酸、透明质酸及PⅢP

林钧

门诊记录（二）

姓名 赵尚文  性别  男 年龄  40岁            门诊号 910811

初诊记录

1991-8-11  上腹部反复隐痛7年，加重3个月。

自1984年冬开始，每当进硬食后半小时，感上腹部隐痛，不放射，伴喛气、反酸、纳差，常持续2小时左右后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近3个月发作一次，1周左右缓解。食欲正常，无消瘦。1月前曾在外院作X线钡餐检查，结果阴性。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检  一般情况中等，BP16/10.7kPa,P75/min，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及。颈软，心、肺阴性。腹部平坦、柔软，上中腹加压有不适感，肝、脾未扪及，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。

处理       拟诊

1.抽血查HBsAg,抗HBcIgM,ALT            慢性胃炎

2.胆囊B型超声波检查。

3.丙谷胺0.2×60，0.4  tid

4.甲氧氯普胺（胃复安）5mg×40，10mg  tid

汪平

复诊记录

1991-8-18  服药后症状减，食欲增加，喛气、反酸减轻，精力比前好。肝功能检查结果在正常范围。HBsAg及抗HBcIgM(ELISA)阴性。胆囊B超正常。

体检  一般状况尚好，巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

处理

1.胃镜检查

2.丙谷胺0.2×60，0.4 tid

3.胃复安5mg×40,10mg tid

4.VitB1  10mg×40,10mg tid

汪平

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