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  消化内科门诊记录           ★★★ 【字体:

病历书写基本规范示范病历分析 消化内科门诊记录

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:29:21 技能论坛

 

门诊记录(三)

姓名 黄振亚 性别 男 年龄 47岁         门诊号 910804

初诊记录

1991-8-20  间歇性上腹痛3年余。

3年来常感饭前上腹痛、烧灼样,伴喛气、反酸、饭后痛缓解,未曾诊治。今年初曾有“黑便”6天,但无呕血,经当地医院予“止血”治疗后痊愈。近7个月来疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解,但无乏力、消瘦。今年6月中旬在合肥市医院钡餐检查,诊断“十二指肠球部溃疡”。

过去患者身体尚好,无特殊病史可记。

体检  一般情况尚好。巩膜、皮肤无黄染,全身表浅淋巴结不肿大。心肺无异常。腹平软,全腹无压痛,未触及包块,肝、脾未触及。肝区无叩击痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。医.学.全.在线www.lindalemus.com

处理         拟诊

1.上消化道钡餐检查      十二指肠球部溃疡

2.丙胺太林(普鲁本辛)15mg×20,15mg  tid

3.猴菇菌片100,3 tid

汪平

(李石  张贤康)

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