病历书写基本规范示范病历分析 心脏内科门诊记录

第五节 心脏内科门诊记录

门  诊  记  录

姓名 辛志强  性别 男  年龄 60岁   门诊号 910301

初诊记录

1991-3-11  反复发作劳累及心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。

患者于1952-56年间常宿营郊外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛。1968年起晨间双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。外院诊断为“风湿性心脏病”。1970年起于快步走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻可缓解。1976年后，快步行走200m，即感心悸、气急，发现房颤，并易患“感冒”，咳剧时痰中偶带血。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解。此后长期服用地高辛治疗，辅以利尿、扩血管药物，病情时轻时重，并多次出现洋地黄过量现象。1988年以后经常夜间不能平卧，并觉上腹饱胀、纳差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急。1990年以后浮肿加重，尿量每日400～500ml，腹部渐膨隆，休息时仍有胸闷、心悸、气急。近2月来一直服用地高辛每日0.25mg。1月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻咳，咯白粘痰。医学全在线www.med126.cn

1976年发现血压增高，20～ 21.3/13.3～17.3kPa，间歇服用降压药治疗，1986年血压正常。吸烟、饮酒，但近2年已戒烟，少饮酒。

体检  T37.8℃,P92±/min，R24/min,BP17.3/9.3kPa。慢性病容，斜坡卧位，皮肤无异常，浅表淋巴结不肿大。头部无特殊，咽轻度充血。颈软，无异常，双肺底有少许细湿罗音，心尖搏动在第6肋间，心前区及心尖部有抬举性冲动，心尖部触及舒张期震颤，心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min，绝对不齐，心音强弱不等，心尖区有全收缩期Ⅳ期吹风样性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第2听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音向颈部传导。P2=A2。全腹膨隆，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，轻触痛。脾肋下2cm。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm，有移动性浊音。肛门及外生殖器仅阴囊水肿，余未见异常。脊柱、四肢无畸形，有下肢浮肿及低位水肿，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。神经反射正常。

检验  血常规：RBC4×1012/L，Hb108g/L，WBC14.5×109/L，N81%，L17%，M2%。

X线胸透  心影普通增大，肺内明显郁血，肺动脉圆锥突出。

心电图  快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。

处理       入院       

初步诊断

1.风湿性心脏病

  二尖瓣狭窄及关闭不全

  主动瓣狭窄及关闭不全

  心房纤颤

  充血性心力衰竭

  心功能Ⅳ级

2.心源性肝硬化

3.慢性支气管炎，感染加重

朱大成

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