病历书写基本规范示范病历分析 心脏内科门诊记录

出院小结

1991-4-15  患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎、感染加重，于1991-3-11门诊收治。入院时病人心悸、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热、WBC升高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂及支持疗法，感染已控制，心衰基本纠正，现已无发热、无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢尚有轻度凹陷性浮肿。腹围缩小至75cm。

 出院诊断

1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级。医.学.全在线www.lindalemus.com

2.心源性肝硬化，失代偿期

3.慢性支气管炎感染加重

4.龋病7|6

嘱咐

1.继续服维持量地高辛0.25mg/d，间歇服利尿剂。防止呼吸道感染。注意休息，防寒。严格限制钠盐摄入。

2.门诊随访。

周光伟/吴亚程

复诊、随访记录

1991-5-5  出院1月来自觉症状基本同出院时，而近3天来略有咳嗽、咯白痰，无发热、流涕。每餐主食50-100g，仍限盐，但较住院时略增。平时主要在床或椅上休息，仍服地高辛0.25mg/d，氢氯噻嗪25mg，每周2次。

体检  能平卧，心脏杂音同前，心率65±/min，呈房颤。肺底偶闻湿罗音。腹软，肝肋下8cm，无压痛，脾肋下2cm，双下肢轻度压陷肿。

处理

1.地高辛0.25mg×20，0.25mg 1/d

  氢氯噻嗪25mg×20,25mg/3～4d

  复方甘草片＃40，＃1  3/d

  头孢氨苄（先锋Ⅳ）0.125g×24,0.25g  4/d

2.定期随访，如必要就近诊视或来复诊。

柳明

（陈思聪）

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