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病历书写规范格式模板病历分析 呼吸内科门诊记录 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:33:58 技能论坛 | |||||
第四节 呼吸内科门诊记录 门诊记录(一) 姓名 林长生 性别 男 年龄 68岁 门诊号 911207 1991-12-7 患者反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。 患者自1970年始,每年冬季咳嗽、咯痰发作7~10天即可好转,每年发作数次。1980年以来逐渐加重,每次发作持续3个月以上,天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿,且静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。 体检 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇、指端发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中,边缘钝,脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。 检验 血像 白细胞计数11×109/L,中性80%。医.学.全.在.线.www.lindalemus.com 胸透 提示慢性支气管炎,两下肺感染,肺气肿。 处理 住院 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 3.慢性肺源性心脏病,心力衰竭 李斌 出院小结 1992-1-5 患者男性,68岁,上海越剧院退休琴师,因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭,于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加,纹理增多,紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm。血气分析:pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图:肺性P波,电轴右偏,右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L,甘油三酯1.7mmol/L,尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗,患者咳嗽、咯痰减少,心悸,气急好转,肝回缩至肋下2cm,食欲进步,下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。 出院诊断 1.慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭,肺功能Ⅳ级;慢性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅳ级 2.胃下垂 3.前列腺肥大 4.缺齿 嘱咐 1.谨防受凉感冒 2.继续服用盐酸溴己新(必漱平)16mg 3/d;氨茶碱0.1g 3/d;棕色合剂10ml 3/d 3.门诊随访 罗兴文/张振玉 复查、随访记录 1992-3-5 患者出院二月,自觉咳嗽、咯痰减少,心悸、气急好转,食欲进步,未曾受凉感冒,并继续服用必漱平,氨茶碱药物,症状未见加重。 检查 体温36.3℃,脉搏82/min,呼吸20/min。神清,精神平和,口唇、指端发绀轻度,颈静脉怒张不明显,肝颈静脉回流征弱阳性,两肺上部干罗音甚少,两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm,脾未触及。 处理 1.继续注意休息,谨防受寒感冒 2.化痰镇咳药剂可间歇服用 3.三月后复查X线胸片及心电图 4.门诊随访 李斌 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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