病历书写规范格式模板病历分析 呼吸内科门诊记录

门诊记录（二）

姓名  刘健民  性别 男  年龄 56岁  门诊号 920620

初诊记录

1992-6-20  阵发性呛咳1月，痰中带血2周。

患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未缓解，且渐加重。近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。但未见大口咯血。无发热、盗汗，无胸痛，无声嘶。近日感乏力，体重无明显下降。大、小便正常。

30年前曾患“肺结核”，已愈。过去无咯血史。吸烟600支/年。

体检  一般情况尚好，BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及，头面部无发绀、肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低。心、腹正常。轻度杵状指，四肢关节无肿胀。医.学.全.在.线www.lindalemus.com

处理     拟诊

1.X线胸片检查      咯血，原因待查

2.痰找瘤细胞×3     支气管肺癌？

3.痰找耐酸杆菌×3

4.支气管镜检查

5.安络血5mg  3/d，8号止血粉3g  3/d       

  李斌

复诊记录

1992-6-26  患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺门一约3×4cm块影，分叶状，边界不清，周边可见细小毛刺。痰中找到瘤细胞2次，未找到耐酸杆菌。支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚。

体检   一般状况好。体征同前。     

处理  建议到胸部外科门诊诊视。

李斌

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