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  呼吸内科门诊记录           ★★★ 【字体:

病历书写规范格式模板病历分析 呼吸内科门诊记录

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:33:58 技能论坛

 

急诊记录(一)

姓名  辛忆楚  性别 男  年龄  32岁  门诊号 910708

初诊记录

1991-7-8  12:40  体温39.1℃,发热、咳嗽一日余。

患者于前晚受凉后,昨凌晨开始畏寒、发热,伴头痛,咯少许白色粘痰,今晨症状加重,并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4℃,曾服APC,出汗颇多,咳嗽加剧,神志淡漠,车送来院。昨起小便未解。平素身健。

体检  BP9.3/6.7kPa,R25/min,神志清楚,表情淡漠,皮肤苍白,肢体湿冷,无发绀,无瘀点。颈软,心率102/min,律齐,无杂音。左下胸浊音,呼吸音低,可闻及少许湿罗音。腹平坦,柔软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。

检验  血常规:白细胞计数21×109/L,中性94%,淋巴6%。

处理       初步诊断

  1.急症留观,病危          中毒性肺炎,左下叶。

  2.氧吸入       王林

  3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat

  4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min

  5.血培养及药敏试验,肾功能及CO2结合力测定

  6.X线胸片,床边

  7.测血压、脉搏及呼吸,qh

  8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250ml  VD

  氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml  VD

王林

1991-7-8  14:00

胸片示左下肺大片均匀致密影,CO2结合力24Vol%。已进液体1000ml,仍无尿,肢体仍凉。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。

处理  5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mg  VD  40g++/min      王林

1991-7-8  14:30

   BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。       王林

1991-7-8  15:00

   BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。

处理  住院         王林

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