|
... | ||
|
||
|
|||||
病历书写规范格式模板病历分析 呼吸内科门诊记录 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:33:58 技能论坛 | |||||
急诊记录(一) 姓名 辛忆楚 性别 男 年龄 32岁 门诊号 910708 初诊记录 1991-7-8 12:40 体温39.1℃,发热、咳嗽一日余。 患者于前晚受凉后,昨凌晨开始畏寒、发热,伴头痛,咯少许白色粘痰,今晨症状加重,并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4℃,曾服APC,出汗颇多,咳嗽加剧,神志淡漠,车送来院。昨起小便未解。平素身健。 体检 BP9.3/6.7kPa,R25/min,神志清楚,表情淡漠,皮肤苍白,肢体湿冷,无发绀,无瘀点。颈软,心率102/min,律齐,无杂音。左下胸浊音,呼吸音低,可闻及少许湿罗音。腹平坦,柔软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。 检验 血常规:白细胞计数21×109/L,中性94%,淋巴6%。 处理 初步诊断 1.急症留观,病危 中毒性肺炎,左下叶。 2.氧吸入 王林 3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat 4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min 5.血培养及药敏试验,肾功能及CO2结合力测定 6.X线胸片,床边 7.测血压、脉搏及呼吸,qh 8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250ml VD 氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml VD 王林 1991-7-8 14:00 胸片示左下肺大片均匀致密影,CO2结合力24Vol%。已进液体1000ml,仍无尿,肢体仍凉。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。 处理 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mg VD 40g++/min 王林 1991-7-8 14:30 BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。 王林 1991-7-8 15:00 BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。 处理 住院 王林 |
|||||
文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
【发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口】 |
最新热点 | 最新推荐 | 相关文章 | ||
病案书写的一般要求及注意点 住院期间病案书写的内容与要求 病案书写规范传染病科病历 病案书写规范结核科病历 病案书写规范呼吸内科病历 病案书写规范心脏内科病历 病案书写规范消化内科病历 病案书写规范肾脏内科病历 病案书写规范内分泌内科病历 病案书写规范血液内科病历 |
| 设为首页 | 加入收藏 | 联系站长 | 友情链接 | 版权申明 |网站地图 | 医学论坛 | | |||||
|