病历书写规范格式模板病历分析 呼吸内科门诊记录

急诊记录（二）

姓名  汪振芳  性别  女  年龄  32岁         门诊号920625

初诊记录

1992-6-25  21：00  咯血1小时，总量约200ml。

1小时前患者无明显诱因突然咯血约200ml，色鲜红，含少量痰液，无剧烈咳嗽，无食物残渣。无发热，无心慌、冷汗。

曾经当地医院诊断“支气管扩张”病史15年，反复咳嗽、咯痰，痰中带血，并曾有2次大咯血发作，经住院治疗。无肝病、胃病史。

体检  BP18/12kPa,P90/min,R20/min。神志清，呼吸平稳，无发绀，左下肺背部可闻及湿罗音。心、腹检查无异常。

处理   初步诊断

1.胸片    支气管扩张症，左下，大咯血

2.血常规医.学.全在线www.lindalemus.com

3.10%葡萄糖液500ml+垂体后叶素200VDstat

4.8号止血粉3g  3/日

5.血型交叉试验

6.留观。向病人及家属交  注意事项，预防窒息

李冰

1992-6-25  0：00

胸片示左下肺纹理增粗、紊乱，先沿支气管分布的卷发状阴影，其内可见小液平。血常规正常。治疗后未再出现大咯血，但痰中带血块，4小时咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min, P84/min,病人安静入睡。

处理 1.按时服止血药

2.暂停输液

李冰

（叶曜芩）

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