病历书写规范格式模板病历分析 结核病门诊记录

第三节 结核病门诊记录

门诊记录（一）

姓名  何敏香  性别  女  年龄  26岁          门诊号 910514

初诊记录

1991-5-14 右胸痛2周，发热5天。

患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。体温升达39℃，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5～39℃，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。医学全在 线www.med126.net

平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。母亲十年前患肺结核，已治愈。

体检  体温37.8℃,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。叩诊心脏略左移，未闻杂音。腹平软，肝、脾未触及。全腹无压痛。脊柱、四肢无异常。

检验 血常规未见异常。

处理  初步诊断

1.X线胸片检查    1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性？

2.B超胸部检查    2.慢性胃窦炎

3.胸腔穿刺抽液检查

陈文英

1991-5-14  14：00

患者胸片及B超检查均提示居中侧胸腔积液。胸腔穿刺检查抽出液为透明淡黄色渗出液，考虑系结核性渗出性胸膜炎，右侧。给予抗结核治疗。

处理

1.异烟肼0.1×36,S.0.3 1/d

链霉素0.75×12,注射用水2.0×12,S.0.75  1M1/d

2.待床住院

 陈文英

复诊记录

1991-5-26  患者经链霉素，异烟肼治疗，一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。

体检  T38℃，P80/min，R17/min，BP17/11kPa，头、面、五官、胸、腹、四肢体征如前。

处理  住院        

陈文英

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