病历书写规范格式模板病历分析 结核病门诊记录

出院小结

1991-7-2  患者女性，26岁，上海电镀厂工人，因右侧胸痛、咳嗽3周余、发热2周，拟诊右侧结核性渗出性胸膜炎，于5月26日入院。胸水检查为淡黄色渗出液，耐酸杆菌阴性。胸膜活检发现结核病变。1：1万OT试验强阳性。血沉率40mm/h。住院期内抽查胸水2次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。经用异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d治疗。目前患者一般情况好，已无发热、胸痛及咳嗽。X线胸片复查右侧胸腔积液基本吸收。血常规正常。血沉率24mm/h。今日出院，共住院37天。

出院诊断

1.结核性渗出性胸膜炎，右侧；

2.慢性胃窦炎；

3.龋病。

嘱咐

1.全休两月。

2.继续服用异烟肼、利福平，肌注链霉素，1周后停用链霉素，继续服用异烟肼及利福平6个月。

3.去消化内科门诊治慢性胃窦炎；去口腔科门诊诊治龋病。

4.门诊随访。

陈文英

复诊、随访记录

1991-7-5  患者右侧结核性渗出性胸膜炎，经住院治疗5周，积液基本吸收，症状消退，一般情况好转，出院继续抗结核治疗，一般情况继续好转，呼吸系症状基本消失，但1周来有耳阻塞感及耳鸣。胃窦炎及龋病已分别经消化内科及口腔科治疗。

体检  一般情况及心、肺情况同前，耳科情况未见特殊改变。

检验  血、尿常规无异常。

处理

1.立即停用链霉素，但异烟肼及利福平仍继续服用

2.如有特殊情况，随时复诊。

陈文英

1992-2-4    患者出院继续抗结核治疗已半年，去年7月初所见耳阻塞感及耳鸣症状，停用链霉素后一周即消失。目前自觉情况良好。医.学.全在线www.lindalemus.com

检查  血、尿常规正常，心、肺体检无特殊，X线复查胸腔积液全部吸收。

处理

1.停用抗结核治疗

2.门诊随访

陈文英

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