病历书写规范格式模板病历分析 结核病门诊记录

门诊记录（二）

姓名  周志坚  性别  男  年龄  24岁           门诊号 910667

初诊记录

1991-6-24  乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余，咯血3天。

患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退，并有轻度胸部不定位隐痛，近日傍晚及下午觉微热，无盗汗，咳嗽轻，有少量白粘膜，前天起咯痰中带血丝。偶腹痛，部位不定，无恶心、呕吐。

其姊去年曾患肺结核，已治愈。

体检  T38.2℃,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。一般情况尚好，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，口、咽无异常，胸廓无畸形，呼吸运动正常，叩诊无异常，听诊无罗音，但呼气后轻咳再深吸气。则右上肺第2～3肋间可闻细湿罗音。心脏无特殊。腹平软，肝、脾未触及，脊柱、四肢正常。跟、膝反射正常。

检验  血常规正常，血沉率32mm/h。粪常规黄软，有少数蛔虫卵。尿常规正常。

X线胸片检查发现右上肺有片状密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。提示右上肺轻度肺结核。

结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）1TU（国际单位）呈强性反应。

 痰集菌法找耐酸杆菌结果阳性。

处理         初步诊断

1.静卧休息           1.渗出性肺结核，轻度，右上。

2.咳必清25mg3/d。安特诺新（安络血）5mg3/d   2.肠道蛔虫病。

3.链霉素0.75×7，注射用水2.0×7 S.1M.

  1/d（疗程2月）。异烟肼0.1×100

  S.0.31/d.利福平0.15×100,S.0.6

  1/d（疗程6月）

  吡嗪酰胺0.25×100.S.0.5,3/d（疗程2月）

4.门诊随访。

陈文英

上一页  [1] [2] [3] [4] 下一页