病历书写规范格式模板病历分析 结核病门诊记录

复诊记录

1991-8-23  患者右上轻度肺结核，经2SHRZ/4HR方案治疗2月，自觉症状好转，乏力、纳差、胸痛均明显减轻，发热消失，咯血在治疗第3周已停止，目前咳嗽很少，亦很少咯痰。亦无头昏、耳鸣等症状，食欲亦明显好转。

体检  T36.8℃,P68/min，R16/min。胸部体征不明显，咳后吸气亦未闻湿罗音，心、腹均正常。

X线胸片见右上肺炎性渗出性病变已部分吸收。

处理

1.注意休息，防止剧烈运动

2.停止链霉素，继续服用异烟肼及利福平疗程4月

3.丙硫咪唑0.2×2 ，顿服。

4.门诊随访。

陈文英

1991-12-24 

右上轻度肺结核，经2SHRZ/4HR方案治疗6个月，今已到期。患者自觉所有症状均已消失，食欲良好，体重亦有增加。医.学.全.在.线www.lindalemus.com

体检  T、P、R均正常，胸部体征无异常，心、腹无特殊，肝、脾未触及。

检验  血、尿、粪常规正常。

X线  胸片检查右上肺炎性病变已消失。

处理 

1.停止抗结核治疗

2.门诊随访 

陈文英

（罗文侗  叶曜芩）

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