病历书写规范格式模板病历分析 传染病科门诊记录

第二节 传染病科门诊记录

门诊记录（一）

姓名  李光辉  性别  男  年龄  30  门诊号  920210

初诊记录

1992-2-10  乏力、纳差、腹胀半年，加重5天。

2月5日起，无明显诱因见尿色加深，食欲不振，50～100g/d，腹胀，乏力明显，偶有恶心，未吐。半年前患急性乙型肝炎住院1月后肝功能恢复正常，但HBsAg及HBeAg仍阳性。3个月前作胆总管切除术输血后肝功能又有波动。医学全在线www.med126.net

体检  神志清，精神稍软弱，皮肤、结膜轻度黄染，舌质红，舌苔黄腻。心率53/min，律齐。两肺未闻及干、湿罗音。腹软，平坦，腹壁未见静脉怒张。肝肋下2cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，有触痛。脾肋下未触及。腹部无移动性浊音。未见肝掌、血管蛛。

Laboratory examination Urine bilirubin+,urobilinogen1:20+

  Blood for liven functions,anti-HAVIgM，HBsAg,anti-HBs,anti-HBc,

  anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HBe,HBVDNA,DNAP,anti-HCV

Rp Tab Vit Bco no40 S.no.2 tid

  Tab Glucurolacton somg×40 S.100mg tid

Impression:

Chonic persistent hepatitis B

徐耀

复诊记录

1992-2-12

   Lab.exam. SB51.3μmol/L(3.0mg),ALT(SGPT)800U,TTT8U,HBsAg+,Anti-HBsO,

    anti-HBc+,anti-HBcIgM+,HBeAg+,anti-HBeO ,anti-HAVIgMO ,anti-HCV+

  Treat 1.Report to the Hygiene &Antiepidemic Station

        2.Admit 

Imp.1.Viral Hepatitis C,Acute icteric

    2.Viral Hepatitis B,Chronic persistent

徐耀

出院小结

1992-3-16  患者因乏力、纳差、腹胀半年，加重5天于今年2月12日入院。半年患急性无黄疸型乙型病毒性肝炎经治疗好转，3月前在阑尾切除术输血400ml后，乏力、纳差等状加重，抗HCV阳性，认为乙型与丙型肝炎病毒重叠感染，经用α-IFN、HGF、FDP、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后渐见好转，现感肝区轻度不适、下肢乏力，余无不适。进食每日300g，二便正常，睡眠好。体检结膜无黄染，心、肺无特殊，腹平软，肝肋下1cm，剑突下4cm，质中，触痛不明显；脾未触及。右侧附睾有黄豆大结节一个，无明显压痛。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。复查血肝功能正常。HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍阳性。今日出院，共住院32天。

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