病历书写规范格式模板病历分析 传染病科门诊记录

门诊记录（二）

姓名  张炳坤  性别  男  年龄  38岁   门诊号 910910

初诊记录

1992-3-10  腹痛、腹泻5天。

3月5日起脐下腹痛，腹泻，大便3-5次/d开始稀便，后见少许脓血粘液，无明显发热，无恶心、呕吐，自服黄连素，0.3g3/d，次日不见好转，至某医院肠道门诊，大便镜检WBC2～3/HP，RBC7～15/HP，拟“菌痢”予氟哌酸治疗3日仍未见效，来我院门诊。现大便7～10次/d 果酱样，恶臭，量中等，无里急后重。

体检  T37.6℃,神志清，无脱水貌，结膜无黄染，舌淡红，苔白腻，心律齐，心率72/min，两肺未闻罗音。腹软，平坦，腹壁未见静脉怒张。右下腹轻压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃。

大便常规检查，脓血粘液便，暗红色，镜检见成串聚集的陈旧的RBC,破碎WBC3～5/HP并查见夏科雷登氏晶体及痢疾阿米巴滋养体。

处理

1.甲硝唑片  0.2g×30，S.0.4g3/d

2.复方颠茄片  10片，S.＃1  3/d

3.胃肠道隔离

4.传染病报告   

 初步诊断

        急性阿米巴痢疾，典型

来登

复诊记录

1992-3-15

腹痛消失，大便1～2/d ,糊状。

大便常规复查：糊状便，无粘液脓血，镜检未见红白细胞。

处理

多酶丸 ＃40，S ＃3. 3/d

来登

急诊记录

姓名  赵兰英  性别  女  年龄  32岁门诊号920918

1992-4-18  15：18  间歇发作寒战、高热、头痛3天。

患者于2天前（16日）下午3时骤起发冷战慄，约半小时后发热，最高达39.5℃,伴剧烈头痛，口干，无恶心，以为感冒而服头孢氨苄（先锋Ⅳ号）4片，安乃近2片，盛汗退热，次日无热，今下午2时许，又见同上发作，即来急诊。10天前出差海南岛返沪。过去无疟疾病史。医.学.全.在线www.lindalemus.com

体检  T40.3℃，P128/min，R26/min，BP16/10.7kPa，发育、营养中等，高热病容，神志清，左鼻唇部见绿豆大疱疹一枚，全身皮肤粘膜未见出血点，浅表淋巴结不肿大。结膜无黄染。颈软。心律齐，心率128/min，心音稍增强，两肺阴性。腹软，平坦，肝肋下未扪及，脾侧位恰及，质软，无触痛。神经系统检查未见异常。

Rp           Impression

  1.Blood routine stat    Tertian malaria

  2.Chloroquini phosphas 0.25×10

  S.1.og stat 0.5g 6h later and 0.5g on 2nd and 3 rd day.

  3.Primaquini phosphas 13.2mg×28,S.＃1 bid for 14 days

来登

（瞿瑶）

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