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门诊病案记录内容及一般要求

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病历书写规范格式模板病历分析门诊病案记录内容及一般要求

文章来源：医学全在线更新时间：2007-4-4 2:38:59 技能论坛

二、中医门诊病案的内容与要求

1.初诊病历应扼要记录中医四诊所得资料；中医诊断或辨证结论（病、征或型）；治则；处方。

2.复诊病历应记上次治疗后病情变化及本次立法处方。

三、门诊病案排列次序

1.门诊病案首页，示例见附表。

2.病历续页（粘贴在门诊病历的左缘）；

3.专科记录专页；医.学.全.在线www.lindalemus.com

4.X线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；

5.常规检查报告单按检查时日先后顺序粘贴成叠瓦状。

（楼方岑）

附门诊病案首页示例

门诊号门诊病案首页 X线号 B超号

住院号心电图号 CT号

姓名李光辉性别男年龄 30 婚姻籍贯省、市县、市
部别、服务单位、职别地址、邮政编码
电话号码家庭地址、邮政编码
年月日	诊别	诊断或印象	特殊诊疗记要	过敏记录
1992-2-10	初诊	急性黄疸型丙型肝炎	住院
		慢性迁延型乙型肝炎
1992-3-16	出院	1.2.同初诊诊断3.肺吸虫病，肺型及皮下型，右4.血吸虫病，慢性，5.班氏及马来丝虫病，6.肠蛔虫病7.前哨痔8.足癣	经α-IFN、HGF、FDP、黄芩甙、心肝宝等治疗32天，肝炎已好转、出院休养。
1992-5-15	复诊	同上	吡喹酮治疗血吸虫病、肺吸虫病及丝虫病
1992-8-15	复诊	同上，血查微丝蚴痰查肺吸虫卵	驱蛔灵治疗肠蛔虫病

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文章录入：凌云责任编辑：凌云

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