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  转院记录及死亡报告           ★★★ 【字体:

病历书写规范格式模板病历分析 转院记录及死亡报告

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:09:37 技能论坛

 

      死 亡 报 告

病案号

门诊号901305

姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72岁 籍贯 宁波 工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人

  入院时间  1990年3月5日9:00时  科别普外  病区  5

  入院时主要诊断  急性化脓性阻塞性胆管炎,中毒性休克

  死亡时间  1990年3月7日10:00时

  死亡诊断  同上

  并发症急性肾功能衰竭

  入院时病史、体征及检验主要发现

右上腹胀痛2天,高热、黄疸1天,于1990年3月5日急诊入院。患者近三年来反复发作右上腹痛,曾4次出现黄疸、高热。1989年10月在本院门诊静脉胆道造影,疑有胆总管结石。本次发病已2天,为右上腹持续性胀痛,呕吐两次,为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃,畏寒,出现黄疸。入院检查:BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg),T40℃,P118/min,烦躁不安,出冷汗,巩膜及皮肤明显黄染,腹胀,腹式呼吸存在,右上腹明显触痛,轻度肌紧张,肝脾未扪及,肠鸣减弱。血像:白分24×109/L(24000),中性94%,淋巴6%。肝功:胆红素141.9μmol/L(8.3mg/dl),ALT98U。医 学 全在线www.lindalemus.com

住院经过及死亡时情况:

入院后即行手术前准备(胃肠减压、输液、输血,5%碳酸氢钠,抗生素等),经40min后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm,张力大,充血水肿。切开后有脓性胆汁冲出,取出泥块状结石5枚。胆总管下端结石难以完全取出,极为费时。另胆囊明显充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下,波动于5.3~12/4~8kPa(40~90/30~60mmHg)之间,输血800ml。术后血压不稳,加用多巴胺及间羟胺,大剂量氢化可的松。尿量减少,术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降,因急性肾功能衰竭死亡。

死亡原因

急性化脓性阻塞性胆管炎,导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。

诊疗工作检查

1.手术过迟  该患者发病后来本院急诊室,留观中出现高热、黄疸,一天后方收治入院,届时已处于明显休克,BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg),烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员对病情进展缺乏警惕,错过早期手术机会。

2.手术方式不适当  在明显休克下,手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主,主要以胆总管切开引流为主,不强求费时费力地取净胆道结石,加重休克。

3.胆管炎明显者,应作胆囊造瘘术,忌行术中经T型管胆道造影。

普通外科  主任医师  应有仁  主治医师  吴  非  医师  李凤臣

死亡通知书编号  90-0120  发出日期  1990年3月12日 

医院负责人意见  同意上述检查。应认真汲取经验教训,提高医疗质量。

院长  贾大明

1990年3月13日

(高瀚  修订)

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