|
... | ||
|
||
|
|||||
病历书写规范格式模板病历分析 转院记录及死亡报告 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:09:37 技能论坛 | |||||
死 亡 报 告 病案号 门诊号901305 姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72岁 籍贯 宁波 工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人 入院时间 1990年3月5日9:00时 科别普外 病区 5 入院时主要诊断 急性化脓性阻塞性胆管炎,中毒性休克 死亡时间 1990年3月7日10:00时 死亡诊断 同上 并发症急性肾功能衰竭 入院时病史、体征及检验主要发现 右上腹胀痛2天,高热、黄疸1天,于1990年3月5日急诊入院。患者近三年来反复发作右上腹痛,曾4次出现黄疸、高热。1989年10月在本院门诊静脉胆道造影,疑有胆总管结石。本次发病已2天,为右上腹持续性胀痛,呕吐两次,为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃,畏寒,出现黄疸。入院检查:BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg),T40℃,P118/min,烦躁不安,出冷汗,巩膜及皮肤明显黄染,腹胀,腹式呼吸存在,右上腹明显触痛,轻度肌紧张,肝脾未扪及,肠鸣减弱。血像:白分24×109/L(24000),中性94%,淋巴6%。肝功:胆红素141.9μmol/L(8.3mg/dl),ALT98U。医 学 全在线www.lindalemus.com 住院经过及死亡时情况: 入院后即行手术前准备(胃肠减压、输液、输血,5%碳酸氢钠,抗生素等),经40min后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm,张力大,充血水肿。切开后有脓性胆汁冲出,取出泥块状结石5枚。胆总管下端结石难以完全取出,极为费时。另胆囊明显充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下,波动于5.3~12/4~8kPa(40~90/30~60mmHg)之间,输血800ml。术后血压不稳,加用多巴胺及间羟胺,大剂量氢化可的松。尿量减少,术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降,因急性肾功能衰竭死亡。 死亡原因 急性化脓性阻塞性胆管炎,导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。 诊疗工作检查 1.手术过迟 该患者发病后来本院急诊室,留观中出现高热、黄疸,一天后方收治入院,届时已处于明显休克,BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg),烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员对病情进展缺乏警惕,错过早期手术机会。 2.手术方式不适当 在明显休克下,手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主,主要以胆总管切开引流为主,不强求费时费力地取净胆道结石,加重休克。 3.胆管炎明显者,应作胆囊造瘘术,忌行术中经T型管胆道造影。 普通外科 主任医师 应有仁 主治医师 吴 非 医师 李凤臣 死亡通知书编号 90-0120 发出日期 1990年3月12日 医院负责人意见 同意上述检查。应认真汲取经验教训,提高医疗质量。 院长 贾大明 1990年3月13日 (高瀚 修订) |
|||||
文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
【发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口】 |
最新热点 | 最新推荐 | 相关文章 | ||
病案书写的一般要求及注意点 住院期间病案书写的内容与要求 病案书写规范传染病科病历 病案书写规范结核科病历 病案书写规范呼吸内科病历 病案书写规范心脏内科病历 病案书写规范消化内科病历 病案书写规范肾脏内科病历 病案书写规范内分泌内科病历 病案书写规范血液内科病历 |
| 设为首页 | 加入收藏 | 联系站长 | 友情链接 | 版权申明 |网站地图 | 医学论坛 | | |||||
|