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病历书写规范格式模板病历分析病案首页 产科

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:14:06 技能论坛

超声号 B911020     X线号910490收费  全费 √   部分     

心电图号910951   CT号                     病案号205927

病理号 MRI号      

姓名 王玉华  性别    出生 196341日   年龄 28    婚否    籍贯 江苏无锡   职业  挡车工
出生地    江苏无锡市     民族   汉        国籍     中国         身份证号       
工作单位及地址  上海市第三织布厂  上海市万航渡路2573号 电话 2598321   邮政编码 200042 
户口地址       上海市重庆路9弄15号       电话 3284598       邮政编码           
联系人姓名 曾廷青    关系   地址      同上       电话  3284598   
第1次入院  入院途径门诊√    急诊      转院     入院时情况  危  急√ 一般

入院日期 199151日  妇产 科  产科病区   医师 古念辛    转科           科    病区

出院日期 1991512日   妇产 科  产科 病区   医师 古念辛   共住院 11天     其中术后

门诊诊断 妊娠41+5周           医师      

入院诊断     妊娠41+5周待产  妊娠高血压综合征      入院后确诊日期 1991  51
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
妊娠42+1周,一胎1产,LOA,难产 √            660.3
妊娠高血压综合征  √             642.9
                    
                      
              
               
并发症  发现日期   年 月 日               
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因  发现日期 年 月 日             
手术日期   手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
1991-5-4 子宫下段剖宫产术

古念辛

硬膜外

 Ⅲ甲 

中  

   
                 
                   
病理诊断   报告日期         尸检医.学.全.在.线www.lindalemus.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因          传染病报告 肿瘤报告
诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期 >12月
术前诊断与术后诊断        符合√ 不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合    不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
妇产科主任  胡玉英 主治医师  洪文博  住院医师 古念辛  实习、进修医师  方建明 复核员 王  超
...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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