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病案首页 神经内科 病历书写规范格式模板病历分析

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:20:46 技能论坛

超声号B910690  X线号910530         收费  全费部分   

心电图号910490  CT号910135         病案号204809

病理号         MRI号 910105    

姓名 李希顺  性别   出生1941220日  年龄 50  婚否   籍贯 江苏常熟  职业  商业局干部 
出生地    江苏常热县    民族   汉      国籍    中国    身份证号       
工作单位及地址    上海市第一商业局人事科干部  电话 3222566   邮政编码 200001
户口地址     上海市威海路65弄182号              电话 2534088     邮政编码 200003
联系人姓名 孙妙英    关系    地址 同上              电话 2534088 
第1次入院入院途径门诊 √   急诊    转院       入院时情况  危  急√ 一般

入院日期 1991329日  神经 科  病区  医师 邓倚天    转科   日      科    病区

出院日期 1991426日  神经 科  病区  医师 邓倚天   共住院28天    其中术后 

门诊诊断 缺血性卒中,左颈动脉系 先天性肌强直症 高血压病 高脂血症         医师张化琦 

入院诊断 同上            入院后确诊日期       
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
血栓形成,大脑中动脉,左侧   √        434.0
高血压病,Ⅲ期    √          401.9
高脂血症      √           272.4
先天性肌强直症,Ⅰ型              √  
                  
              
并发症 发现日期   年 月 日              
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因 发现日期   年 月 日            
手术日期  手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
 

 

 

         
           
            
病理诊断   报告日期  尸检医 学 全在线www.lindalemus.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因          传染病报告

肿瘤报告

诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期  6月
术前诊断与术后诊断        符合    不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合     不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
神经科主任  高正和 主治医师  孙士琪  住院医师  邓倚天  实习、进修医师  曾大宁 复核员 王  超
...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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