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病案首页传染科 病历书写规范格式模板病历分析

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:25:12 技能论坛

超声号B92-113  X线号92-0246        收费  全费部分   

心电图号92-0218  CT号              病案号210840

病理号92-312  MRI号     门诊号92-0212

姓名 李光辉 性别 出生 196232 日 年龄 30 婚否 籍贯 江苏无锡 职业演员       
出生地     江苏无锡 市    民族   汉      国籍   中国    身份证号       
工作单位及地址    上海市明光剧团,上海市安福路210号        电话 4314688   邮政编码 200031
户口地址     上海市永康路141号        电话 4376162传呼    邮政编码  200031
联系人姓名 周巧珍  关系    地址同上 电话  4376162传呼
第1次入院入院途径门诊 √   急诊    转院           入院时情况   危   急   一般√
入院日期 1992212传染 病区 医师 来  登     转科              病区
出院日期 1992316传染 病区 医师 赵  英     共住院 32 天     其中术后  
门诊诊断 慢性迁延型乙型肝炎,急性黄疸型丙型肝炎重叠感染            医师  徐  耀
入院诊断 丙型及乙型肝炎诊断同上,附睾肉芽肿,丝虫性? 入院后确诊日期  1992年2月20日
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
病毒性肝炎,丙型,急性黄疸型          070.1
病毒性肝炎,乙型,慢性迁延型          070.3
肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧           待治 121.2
日本血吸虫病,慢性          待治 120.2
班氏丝虫病,附睾肉芽肿,右侧          待治 125.0  608.1
马来丝虫病          待治 125.1
并发症 发现日期     年 月 日            
院内感染 发现日期     年 月 日            
损伤中毒外因 发现日期     年 月 日            
手术日期  手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
                  
           
            
病理诊断       报告日期       尸检医 学 全在线www.lindalemus.com  
抢救  次成功   次  血型   输血  ml  输血反应  过敏药物(写红字)青霉素,碘胺 E930.0E931.0
根本死因          传染病报告√

肿瘤报告

诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研√
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期  一年
术前诊断与术后诊断        符合    不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合    不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
传染科主任  王华英  主治医师  金玉成  住院医师   赵  英  实习进修医师   周明英 复核员 王  超
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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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