病历示范病案书写规范妇科病历

体格检查

一般情况  体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤  色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。

淋巴结  全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球
  结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无
  异常。

口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄
  白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿
  大，无充血及脓性性分泌物。医学全在线www.med126.cn

颈部  对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不
          怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。

胸部

胸廓  形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及
静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。

肺脏  视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

     触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

         叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

  听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。

  心脏  视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。

  触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举
       性搏动。

叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。

  听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不
       传导，其他瓣音区无杂音。A₂＞P₂，无心包摩擦音。

  腹部  视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动
       波及其他异常搏动。

触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质
       地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。

叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门  外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。

脊柱及四肢  脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系  四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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