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  病案书写妇科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范妇科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 9:57:19 技能论坛

 

妇科检查

外阴  发育正常,已婚经产型,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴Ⅱ°陈旧性裂伤,尿道口正常,前庭大腺不肿大。

阴道  伸展性好,粘膜色泽淡红,有少量淡黄色粘液样分泌物。

宫颈  光滑、肥大、稍硬,颈口呈横形裂。

宫体  宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,下端与宫颈相连,底部高出盆腔达下腹腔,似妊娠5月大小的子宫,包块右侧较光滑,左侧明显高低不平,质硬,偏于左侧,与左盆壁贴紧,不能推动。

附件  右侧附件增厚,有压痛。左侧触不到,因肿块向左紧靠盆壁。

检验及其他检查

血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6×109/L,中性80%,淋巴20%。出血、血凝时间均为1min,血沉20mm/h。

尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。

肝、肾功能:正常。

白带:滴虫及真菌阴性。宫颈刮片:无廇细胞。

心肺X线透视:正常。

B型超声波检查:子宫约200×160×90mm,提示子宫肌瘤可能。

小结

已婚女性,40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热,下腹部间歇性隐痛,曾住院,经中、西医诊治,效果不明显。入院前,我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头,表面不规则。平素体质尚可,近年全身浮肿,服利尿药可消肿,近3月来有经周期缩短,经期延长。7年前曾行人工流产,以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检:一般情况及心、肺无异常,下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块,叩诊实音。妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占整个盆腔,达盆腔底偏左侧,约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑,左侧高低不平,质硬,与左盆壁紧贴,不活动。右侧附件增厚、压痛,左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常,肝、肾功能正常。

最后诊断(1991-11-13) 初步诊断
1.子宫肌瘤,多发性 1.子宫肌瘤,多发性
2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎
3.宫颈炎,肥大性,慢性 3.继发性不孕症
4.不孕症,继发性

许博文/陆永健

陆永健/方建明

病程记录

11991-11-7

患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗,而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可,婚后生育3胎,7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占据整个盆腔,约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑,左侧明显高低不平。目前病人情况良好,大小便正常,食欲好,诉睡眠差,已开长期医嘱:氯氮卓(利眠宁)10mg,每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常,胸透正常。待主治医师检查后,再决定手术日期。

陆永健/方建明

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